Plicní embolie

Z WikiSkript

Plicní embolie z hluboké žilní trombózy
CT-angiografie – plicní embolie
Ventilačně-perfúzní scintigrafie plic: plicní embolie u ženy užívající antikoncepci a valdecoxib. Tento stav se označuje jako „ventilačně-perfúzní mismatch“ tj. výpadek perfúze (tepna je ucpána trombem) při zachované ventilaci

Plicní embolie (PE) je život ohrožující stav, který vzniká na podkladě obstrukce a. pulmonalis nebo její větve. Nejčastěji se jedná o trombembolickou obstrukci, méně často o embolii tukovou, embolii plodovou vodou, vzduchem nebo nádorovými buňkami.

Efekt plicního embolu je mechanický (obstrukce a. pulmonalis či její větve), až sekundárně se přidružuje vazokonstrikce a bronchokonstrikce.

Zdroje trombotických embolií[1][upravit | editovat zdroj]

Většina trombembolů pochází z proximálních hlubokých žil dolních končetin (vv. popliteae a vv. femorales) a pánevních žil. Uvádí se, že více než 50 % pacientů s proximální hlubokou žilní trombózou má současně známky plicní embolie[2]. Mezi další, méně časté, zdroje patří vv. renales, v. cava inferior, pravé srdce a také, v souvislosti se zaváděním centrálních žilních katetrů, v. cava superior.

Při hluboké žilní trombóze v oblasti lýtka zřídkakdy dochází k embolizaci do plic. Až dvě třetiny trombů v této lokalizaci se rozpustí spontánně[2]. Jisté riziko však představuje jejich možné rozšíření do žil uložených proximálně, odkud je embolizace mnohem pravděpodobnější.

Rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]

Rizikové faktory trombózy a PE dělíme na vrozené a získané. Mezi vrozené rizikové faktory patří především geneticky podmíněné trombofilní stavy. Nejčastější je Leidenská mutace a mutace genu pro protrombin. Poměrně časté jsou také defekty proteinů S a C a anitrombinu III.

Mezi hlavní získané rizikové faktory počítáme

  • trombózu nebo plicní embolii v anamnéze,
  • velký chirurgický výkon (obzvláště ortopedický) a traumata (hlavně dolních končetin),
  • onkologické onemocnění
    (až 20 % pacientů se symptomatickou hlubokou žilní trombózou má známou aktivní malignitu[3]),
  • těhotenství a perorální antikoncepci,
  • imobilizaci,
  • primární varixy,
  • vyšší věk a obezitu,
  • žilní katétry a jiné.

V patogenezi žilní trombózy se často uplatňuje několik rizikových faktorů, ať už získaných nebo vrozených, současně. Udává se, že až 50 % případů žilní trombózy u pacientů s vrozenou trombofilií je asociováno s přítomností dalšího získaného rizikového faktoru[3]. Příkladem kombinace více rizikových faktorů může být i tzv. syndrom ekonomické třídy, při kterém dochází ke kombinaci nedostatku pohybu, stlačení žil dolních končetin a dehydrataci během dlouhého letu.

Obecně se jedná o stázu krve v žilách, trauma žilní stěny, defekt hemokoagulace.

Důsledky embolizace[upravit | editovat zdroj]

Efekt embolizace zahrnuje:

  • ventilačně-perfuzní poruchu se systémovou hypoxií;
  • plicní hypertenzi s pravostranným srdečním selháním.

Klasifikace[1][upravit | editovat zdroj]

Klinicky výhodné je rozlišovat tyto typy plicní embolie:

  1. akutní masivní plicní embolie; dochází k obstrukci kmene plicnice, pacient umírá na akutní selhání pravé komory (dilatace),
  2. akutní submasivní plicní embolie; dochází k obstrukci velké části řečiště, pokud byl ale pacient před embolií v dobrém kardiálním stavu, přežívá (tromboembolus se dále rozpouští nebo se organizuje granulační tkání za vzniku jizvy nebo vazivového poutka),
  3. akutní malá plicní embolie;
  4. subakutní masivní plicní embolie;
  5. chronická trombembolická plicní hypertenze.

Klinické příznaky[1][4][upravit | editovat zdroj]

Klinické příznaky mohou být různého stupně – od asymptomatických embolií až k projevům šoku, srdečního selhání a náhlé smrti. Záleží na rozsahu embolie a fyziologických rezervách pacienta.

Mezi nejčastější subjektivní příznaky patří
Mezi nejčastější objektivní příznaky patří

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

EKG – Plicní embolie – hluboký S kmit ve svodu I, Q a inverze T ve svodu III, BPRT

Metodami s největší průkazností jsou CT-angiografie a ventilačně-perfuzní plicní sken (výpadek perfuze při zachované ventilaci; tato metoda není úplně spolehlivá).

Mezi další vhodná vyšetření patří:

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit:

Diagnostický algoritmus[4][upravit | editovat zdroj]

Hemodynamicky nestabilní pacient

1. CT-angiografie je okamžitě k dispozici → provedeme CT-angiografii

→ pozitivní výsledek → léčba (trombolýza, embolektomie)
→ negativní výsledek → hledáme jinou příčinu

2. CT-angiografie není okamžitě k dispozici → provedeme echokardiografii

→ pozitivní výsledek → potvrzení CT-angiografií nebo okamžitá léčba (trombolýza, embolektomie)
→ negativní výsledek → hledáme jinou příčinu
Hemodynamicky stabilní pacient → odhadneme pravděpodobnost plicní embolie

1. vysoká pravděpodobnost → CT-angiografie

→ pozitivní výsledek → léčba
→ negativní výsledek → hledáme jinou příčinu

2. nízká nebo střední pravděpodobnost → stanovíme D-dimery

→ negativní výsledek → hledáme jinou příčinu
→ pozitivní výsledek → CT-angiografie (při potvrzení plicní embolie → léčba)

Léčba[upravit | editovat zdroj]

U těžkých forem protišoková opatření, při srdečním selhání dopamin nebo dobutamin, eventuálně kardiopulmonální resuscitace.

Konzervativní (farmakoterapie)[upravit | editovat zdroj]

Chirurgická/Invazivní[6][upravit | editovat zdroj]

  • Katetrizační techniky (perkutánní mechanická trombektomie cestou v. femoralis nebo cestou v. jugularis) – u masivní PE s kontraindikací fibrinolýzy.
  • Klasická plicní trombektomie dle Trendelenburga (bez použití mimotělního oběhu, časově omezené zatažení v. cava inferior i v. cava superior, otevření kmene a. pulmonalis, odstranění trombu; tato technika se dnes již nepoužívá).
  • Plicní trombektomie používaná v současnosti (s použitím mimotělního oběhu po střední sternotomii, kanylace vv. cavae i aorty, kardioplegická zástava srdce, otevření kmene a. pulmonalis, odstranění trombu, revize hlavních větví a. pulmonalis).

Podpůrná léčba[upravit | editovat zdroj]

Podpůrná terapie zahrnuje úpravu vnitřního prostředí, oxygenoterapii, inotropika či mechanickou podporu srdce.

Prevence plicní embolie[upravit | editovat zdroj]

Kavální filtr

Zde řadíme:

  • brzkou mobilizaci po operaci, podporu pohybové aktivity, fyzioterapii, dorzální-plantární flexe, kompresní punčochy;
  • antikoagulační léčbu – nízkomolekulární heparin;
  • implantaci kaválního filtru.

Netrombotické plicní embolie[upravit | editovat zdroj]

Zajímavost na závěr[upravit | editovat zdroj]

Zdá se, že z obavy z důsledků přehlédnutí zvyšují riziko falešně pozitivní diagnózy plicní embolie [7], [8].

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c d WIDIMSKÝ, J a J MALÝ, et al. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie, verze 2007. Cor et Vasa [online]. 2008, roč. 50, vol. supplementa, s. 1S25–1S72, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/128_22-plicni_embolie2008.pdf/>. ISSN 0010-8650. 
  2. a b THOMPSON, Taylor B a Christopher KABRHEL. UpToDate : Overview of acute pulmonary embolism [online]. Wolters Kluwer, ©2018-08-21. [cit. 2019-08-27]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=lung%20embolism&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H446824308>.
  3. a b BAUER, Kenneth A a Gregory YH LIP. UpToDate : Overview of the causes of venous thrombosis [online]. Wolters Kluwer, Poslední revize 2019-02-05, [cit. 2019-07-09]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis?>.
  4. a b TORBICKI, Adam, et al. Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of). Eur Heart J [online]. 2008, roč. -, vol. 19, s. 2276-2315, dostupné také z <https://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-APE-FT.pdf>. ISSN 1522-9645. 
  5. THOMPSON, Taylor B a Christopher KABRHEL. UpToDate : Overview of acute pulmonary embolism [online]. Wolters Kluwer, ©2018-08-21. [cit. 2019-07-06]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=lung%20embolism&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H446824308>.
  6. VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.
  7. MATEJ ČIERNIK. Naddiagnostikované pľúcne embólie: malá časť veľkého problému. Praha: Osel,s.r.o., 10. 8. 2015, dostupné také z <http://www.osel.cz/8373-naddiagnostikovane-p-ucne-embolie-mala-cast-ve-keho-problemu.html>
  8. BARRY DONALD HUTCHINSON, Patrick Navin. Overdiagnosis of Pulmonary Embolism by Pulmonary CT Angiography. 2015.

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Externí zdroje[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.
  • HOFMANOVÁ, Jana. Plicní embolie [přednáška k předmětu Patologická anatomie 2, obor Zubní lékařství, 1. LF UK]. Praha. 16. 10. 2014.