Kardiomyopatie

Z WikiSkript
Typy kardiomyopatií

Kardiomyopatie (KMP) jsou skupinou chorob, jejichž dominantním rysem je postižení vlastního srdečního svalu (myokardu).

Dilatační kardiomyopatie

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Dilatační kardiomyopatie.
  • dilatace a snížení kontraktility srdečních komor (systolická dysfunkce);
  • ve 20 – 30 % familiární výskyt (nejč. AD dědičná);
  • rozvoj pozvolný nebo náhlý;
  • klinický obraz u malých dětí: tachypnoe, tachykardie, potíže s krmením až odmítání stravy;
  • klinický obraz u starších dětí: snížená tolerance fyzické námahy, dušnost, únavnost, palpitace, synkopa;
  • někdy i závažná forma může být klinicky němá;
  • fyzikální nález: tachypnoe, chladné končetiny, hůře hmatný puls na periferii; na srdci často cval; systolický šelest při mitrální insuficienci (dilatace prstence mitrální chlopně, poškození papilárních svalů); hepatomegalie, vzácně otoky, zvýšená náplň krčních žil a chrůpky na plicích při plicním edému;
  • diagnostika: RTG - kardiomegalie s kulovitým srdečním stínem (dilatace levé síně a komory), známky plicního žilního městnání a plicního edému; echokardiografie - zhoršené systolické funkce obou komor; endomyokardiální biopsie;
  • léčba: symptomatická léčba srdečního selhání, arytmií (komorová tachykardie či fibrilace - event. kardioverter-defibrilátor) a prevence tromboembolických komplikací; transplatace srdce
  • prognóza: nepříznivá.[1]

Hypertrofická kardiomyopatie

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Hypertrofická kardiomyopatie.
  • zbytnění myokardu srdeční komory s dezorganizací myofibril a nepravidelným uspořádáním svalových buněk;
  • nejčastější kardiovaskulární příčina náhlé smrti u mladých lidí;
  • geneticky podmíněné onemocnění – v 50 % familiární výskyt s AD dědičností, zbytek spontánní mutace;
  • obstrukční – subaortická obstrukce hypertrofií komorového septa a posunem papilárních svalů a cípů mitrální chlopně; zúžení výtokového traktu levé komory;
  • neobstrukční typ
  • klinický obraz: únava, dušnost, vzácněji prekordiální bolest a angina pectoris; synkopa; náhlá smrt v důsledku komorové tachyarytmie;
  • fyzikální nález: obstrukční typ – typický ejekční systolický šelest na hrotě, případně regurgitační šelest z mitrální insuficience;
  • diagnostika: patologické EKG (inverze T vln, abnormálně hluboké Q kmity, někdy preexcitace) časněji než UZ; echokardiografie;
  • léčba: beta-blokátory, dvoudutinová kardiostimulace z apikální části pravé komory opožďující aktivaci septa – ke zmírnění subaortické obstrukce; chirurgická myomektomie hypertrofické svaloviny v oblasti septa - při obstrukci výtokového traktu levé komory; katetrizační alkoholová septální ablace – aplikace alkoholu do první hlavní septální koronární arterie díky infarktu myokardu zmenší tloušťku a kontraktilitu daného segmentu septa.[1]

Restrikční kardiomyopatie

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Restrikční kardiomyopatie.
  • porucha diastolické funkce srdeční komory s normální tloušťkou srdeční stěny a normální systolické funkci;
  • zvýšený end-diastolický tlak způsobuje dilataci síní a sekundární postkapilární plicní hypertenzi;
  • u dětí vzácně; nejč. idiopatická forma
  • klinický obraz: známky plicního a systémového městnání – námahová až klidová dušnost, hepatomegalie;
  • diagnostika: EKG – zvětšení síní, změny ST-T segmentů, hluboké nebo široké Q kmity; RTG – kardiomegalie a plicní žilní městnání; echokardiografie (dopplerovské toky v mitrální chlopni a plicní žíle k odlišení restriktivní KMP a konstriktivní perikarditidy); transplantace srdce;
  • léčba: symptomatická (diuretika), antikoagulační léčba;
  • prognóza: velmi závažná.[1]

Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Arytmogenní dysplazie pravé komory.
  • progresivní fibrózně tuková přestavba myokardu volně stěny pravé komory;
  • časté je aneuryzmatické vyklenutí a ztenčení infundibula, hrotu nebo spodní stěny pravé komory;
  • familiární výskyt, nejčastěji AD dominantní s neúplnou penetrací;
  • postihuje především muže kolem 20 let;
  • klinický obraz: synkopy, náhlá smrt v důsledku komorové tachykardie vyvolané zátěží;
  • diagnostika: EKG – u dospělých inverze T vln v pravostranných hrudních svodech; echokardiografie – lokální dilatace pravé komory s její dysfunkcí; MR; angiokardiografie;
  • léčba: prevence a léčba arytmií (antiarytmika, kryoablace, kardioverter-defibrilátor), omezení fyzické námahy.[1]
Fibroelastóza endokardu
  • ztluštění endokardu levé síně, levé komory, mitrální a aortální chlopně;
  • primární (kongenitální) nebo sekundární (obstrukce výtokového traktu levé komory, koarktace aorty);
  • manifestace v prvním roce života známkami městnavého srdečního selhání;
  • prognóza závažná.[1]
Nekompaktní myokard
  • embryonální porucha vývoje myokardu;
  • mnohočetné trabekuly prominující do nitra do nitra komory (spongiózní myokard);
  • srdeční selhání, maligní komorová tachykardie, tromboembolické příhody v časném dětském věku.[1]

Dělení podle WHO

  • primární KMP – onemocnění myokardu neznámé příčiny;
  • sekundární KMP (specifická onemocnění myokardu) – onemocnění myokardu, u nichž je příčina známá.

Dilatační kardiomyopatie

Normální srdce vs. dilatační kardiomyopatie
RTG hrudníku při dilatační kardiomyopatii
Dilatační kardiomyopatie - echokardiografie
Normální srdce vs. dilatační kardiomyopatie

Podkladem dilatační kardiomyopatie je dilatace srdečních oddílů provázená systolickou dysfunkcí levé nebo obou komor (podobný obraz má alkoholové postižení srdce, virové postižení myokardu, postižení cytostatiky, …).

Patologická anatomie

  • Dilatace srdečních oddílů, LK má relativně slabou stěnu (excentrická hypertrofie),
  • chlopně jsou morfologicky normální, ale jsou dysfunkční (relativní insuficience),
  • často vznikají tromby ze stagnace krve (hlavně v levé komoře a v levé síni, méně často vpravo),
  • mikroskopicky variabilní velikost kardiomyocytů (hypertrofie vs. atrofie).

Etiologie

  • Alterace funkce myokardu následujícími vlivy:
    • Alkohol
    • Beri-Beri
    • prvoci (Trypanosoma Cruzi) Chagasova choroba
    • Kokain
    • Cytostatika (Doxorubicin)
    • hemochromatóza
    • těhotenství
    • virová infekce (Coxsackievirus)
    • alterace imunitního systému,
    • genetické faktory (mutace X-vázaného dystrofinu).

Klinické projevy

  • Precipitační faktory (infekce, zátěž, snížení dávek léků, …) vedou k postupnému vzniku symptomů levostranného selhávání až ke kardiální dekompenzaci (otok plic, …),
  • časné symptomy:
    • arytmie,
    • stenokardie (ale na koronárních tepnách je nález normální),
    • námahová dušnost,
    • kašel,
    • paroxysmální noční dušnost,
    • ortopnoe,
    • palpitace.

Pomocná vyšetření

  • RTG hrudníku – různý stupeň plicní kongesce (redistribuce proudu do horních polí, zmnožení cévní kresby, neostrá kresba – tzv. motýlí křídla).
  • Koronarografie – k vyloučení ICHS.

Terapie

  • Antikoagulační látky (warfarin) v prevenci trombóz,
  • mechanická podpora oběhu, transplantace,
  • biventrikulární stimulace, není-li synchronizována akce PK a LK.[2]

Hypertrofická kardiomyopatie

Normální srdce vs. hypertrofická kardiomyopatie
Hypertrofická kardiomyopatie

Hypertofická kardiomyopatie je neadekvátní hypertrofie myokardu (hlavně přepážky) bez zjevné příčiny. Provázi ji:

  • diastolická dysfunkce (špatná relaxace hypertrofického myokardu),
  • hyperdynamická funkce levé komory,
  • ale s poklesem její kontraktility.

Nejzávažnějším důsledkem je subvalvulární obstrukce (asi u 1/3 pacientů) – štěrbina mezi předním cípem mitralis a zbytnělou přepážkou, kde prouděním krve vznikají Venturiho síly. Jedná se o progresivní onemocnění, neobjevuje se v dětství, ale často až v dospělosti nebo v dospívání. Hrozí náhlá smrt z maligní arytmie (spouštěč: extrémní fyzická námaha).

Patologie

Podkladem je hypertrofie myokardu s velmi malou dutinou levé komory (koncentrická hypertrofie), která je často podobná obrazu některých střádavých chorob (Fabryho choroba, glykogenóza, amyloidóza, …). Velmi častá je přítomnost patologie závěsného aparátu mitrální chlopně a současný vysoký systolický tlak v dutině levé komory vede ke vzniku mitrální regurgitace (chlopeň není zcela uzavřená a krev se vrací). Mikroskopicky je patrná dezorganizace svalových snopců (disarray), hypertrofie kardiomyocytů a intersticiální fibróza.

Obstrukční typ

Kontrakce hypertrofického septa a abnormální pohyb předního cípu mitrální chlopně směrem dopředu k septu (systolický dopředný pohyb) způsobí částečné zneprůchodnění výtokového traktu levé komory během systoly (subaortální muskulární stenoza).

Obstrukce se zhoršuje:

Obstrukce se zmenšuje:

  • po beta-blokátorech,
  • v dřepu.

Etiologie

V 50 % případů má genetický podklad (mutace genů pro strukturální proteiny myofibril – např. myosin, troponin T, tropomyosin).

Klinické projevy

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.
  • Dušnost, únava, projevy srdečního selhání (z diastolické dysfunkce a plicní žilní kongesce), námahová angina pectoris.
  • ischemie myokardu z nárůstu svalové hmoty (útlak kapilár v systole, snížení náplně kapilár v diastole),
  • arytmie (synkopy a palpitace).

Diagnostika

Nález na srdci je u obstrukčního typu výrazný, údery hrotu mohou být dvojité nebo trojité . Pulz je mrštný a dvouvrcholový. Echokardiografické vyšetření je primární, kdy nejčastějším nálezem je asymetrická hypertrofie septa, jehož tloušťka běžně dosahuje 20mm i více. Na RTG je srdce nezvětšené . Na EKG jsou patrné patologické změny, které mohou připomínat prodělání infarktu myokardu.

Terapie

Je třeba vyloučit fyzickou zátěž a periferní vazodilatancia, která způsobují (snížení afterloadu). [3]

Nefarmakologická

Omezení tělesné aktivity, kdy je třeba vyloučit fyzickou zátěž.

Chirurgická

Implantace kardioverteru-defibrilátoru, implantace dvoudutinového kardiostimulátoru nebo katetrizační léčba pomocí perkutánní transluminální septální myokardiální ablace PTSMA. Principem PTSMA je navození infarktu v oblasti septa vstříknutím alkoholu do tepny zásobující septum – u pacientů se subvalvulární stenózou.

Farmakologická

Používáme léky s negativně inotropními účinky, nejčastěji beta-blokátory, blokátory vápníkových kanálů (verapamil), antiarytmika (disopyramid) a diuretika. Nepoužíváme periferní vazodilatancia (snížení afterloadu). [4]

Restrikční kardiomyopatie

E-learning o restriktivní kardiomyopatii
Restrikční (restriktivní) kardiomyopatie je vzácný typ kardiomyopatie charakterizovaný sníženou poddajností, resp. zvýšenou tuhostí myokardu komor. To vede k rozvoji těžké diastolické dysfunkce primárně levé komory, bez přítomnosti její dilatace, ale zato s přítomností těžké dilatace srdečních síní [5]. V pozdějších fázích nemoci může být postižena i systolická funkce komor. V klinickém obrazu převládají známky chronického srdečního selhání a převodních srdečních poruch. Etiologie restriktivní kardiomyopatie je velice různorodá a zahrnuje jak genetické mutace, tak i některá infiltrativní, střádavá a zánětlivá onemocnění (např. amyloidózu, hemochromatózu a endomyokardiální fibrózu) [5] [6] [7]. V diferenciální diagnostice je nutné restriktivní kardiomyopatii odlišit od restriktivní perikarditidy [8] [9].

Etiopatogeneze

Etiologie restriktivní kardiomyopatie je různorodá. V některých případech je příčina neznámá a kardiomyopatie je tedy idiopatická. Mezi nejčastější příčiny restriktivní kardiomyopatie patří genetické mutace, zánětlivá onemocnění (endomyokardiální fibróza, Loefflerova endokarditida), infiltrativní a střádavá onemocnění (primárně amyloidóza, dále sarkoidóza, hemochromatóza, Fabryho nemoc), toxické poškození myokardu (nejčastěji antracykliny), případně i postradiační poškození nebo karcinoid [5] [6] [7].

Genetické mutace

Genetické mutace asociované s restriktivní kardiomyopatií se nejčastěji týkají sarkomerických proteinů, např. pro srdeční troponin I (TNNI3) nebo T (TNNI2), težký řetězec beta myosinu (MYH7) a desmin (DES). V tomto ohledu si je tedy restriktivní kardiomyopatie značně podobná s genetickými mutacemi asociovanými s hypertrofickou kardiomyopatií. Dědičnost těchto mutací je většinou autozomálně dominantní [7].

Amyloidóza

Histologický vzorek myokardu u pacienta se senilní TTF amyloidózou, barvení HE

Jedná se o systémové infiltrativní onemocnění charakterizované ukládáním nerozpustných forem proteinů (amyloidů) do extracelulárních prostor tkání různých orgánů, včetně srdce [5]. Patří k nejčastějším příčinám rozvoje restriktivní kardiomyopatie [5]. Amyloidózy jsou podle prekurzorových proteinů amyloidu, klasifikovány do několika typů. Z hlediska srdečního postižení jsou nejčastější typy AL amyloidóza, kdy dochází k depozici monoklonálního kappa nebo lambda lehkého řetězce, a TTR amyloidóza (TTR protein je produkovaný primárně v játrech).

TTR amyloidóza je dále dělena na tzv. senilní, kdy je prekurzorem wild-type transtyretin, a familiární, kdy je prekurzorem zmutovaný TTR protein [5] [6]. Dále může být srdce postiženo při izolované atriální amyloidóze, kdy je prekurzorem atriální natriuretický peptid a dále může být postiženo poměrně raritně při sekundární AA amyloidóze, která doprovází chronické infekty a prekurzorem je sérum amyloid A [5] [6].

Prekurzorové proteiny amyloidu u AL amyloidózy jsou produkovány defektními plazmatickými buňkami, kdy se v patogenezi pravděpodobně uplatňuje i toxická komponenta cirkulujících lehkých proteinových řetězců [6]. Může být doprovázena vícečetným myelomem [6].

Sarkoidóza

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Sarkoidóza srdce.

Sarkoidóza je multiorgánové granulomatózní zánětlivé onemocnění neznámé příčiny. Mohou zde hrát roli dosud ne zcela vyjasněné genetické a imunologické vlivy a případně infekce např. Borrelia burgdorferi [10]. Srdeční postižení se může manifestovat jako restriktivní kardiomyopatie, nicméně častěji se manifestuje jako dilatační kardiomyopatie [6]. Může se objevit i izolovaná srdeční sarkoidóza [6]. Histopatologicky je pro sarkoidózu typický nález dobře ohraničených granulomů doprovázených rozsáhlejšími fibrózními změnami a menším výskytem nekrózy. Nález je podobný jako u velkobuněčné myokarditidy [6] [11].

Hemochromatóza

Jaterní hemochromatóza (nahromaděné železo - modrá granula)
Jedná se o onemocnění charakterizované zvýšenou absorpcí železa, jehož akumulace v různých orgánech (především játrech a srdci) vede ve vzniku volných kyslíkových radikálů a poškození funkce mitochondrií. To ve výsledku vede k dysfunkce daných orgánů [8] [9]. Příčinou mohou být genetické mutace, kdy téměř všechny podléhají autozomálně recesivnímu typu dědičnosti s neúplnou penetrancí [7]. V popředí těchto mutací stojí především mutace genu HFE C282Y ovlivňující absorpci a metabolismus železa [5] [7]. Prevalence homozygotů této mutace je podle některých zdrojů v USA a západní Evropě až 1:200 [7]. Sekundárně se může hemochromatóza vyvinout v důsledku zvýšené resorpce železa na podkladě talasémie, siderblastické anémie nebo nadměrné aplikace krevních transfuzí v důsledku anemií [5] [6]. V brzkých fázích se stejně jako jiné druhy restriktivní kardiomyopatie projevuje přítomností diastolické dysfunkce nedilatované levé komory. Později nemoc progreduje v dilataci levé komory a biventrikulární systolickou dysfunkci. Navíc se mohou manifestovat supraventrikulární i ventrikulární brady i tachyarytmie [6] [7] [8] [9].

Epidemiologie

Incidence AL amyloidózy v populaci je zhruba 3-9/1 000 000 obyvatel za rok [7]. AL amyloidóza podle studií představuje přes 70 % všech amyloidóz [7]. U sarkoidózy je v České republice prevalence až 60/100 000 obyvatel [11]. Je častější u mužů než u žen [6]. Nejčastější je u sarkoidózy postižení plic a lymfatických uzlin. Je udáváno, že srdce je postiženo ve zhruba 2-5 % [6] [10], ale nález sarkoidózy, ať už prokázaný biopticky nebo magnetickou rezonancí srdce, je potvrzen až ve 23-25 % případů [6] [12].

Klinický obraz

Amyloidóza

Klinický obraz a prognóza jednotlivých typů amyloidózy je velmi různorodý. Obecně z příznaků převládají známky biventrikulárního srdečního selhání, snížená tolerance zátěže a nízký krevní tlak.

AL amyloidóza se nejčastěji manifestuje po 50. roku života a postihuje všechny orgánové systémy vyjma CNS, srdce je postiženo v 50 % případů [6]. Klinickou manifestací tohoto typu amyloidózy je rychle progredující biventrikulární srdeční selhání s převahou projevů pravostranného selhání. Mohou být přítomny i angiózní příznaky v důsledku ukládání amyloidu ve stěnách cév [6]. Při fyzikálním vyšetření je poměrně nečekaná absence čtvrté srdeční ozvy, navzdory restriktivnímu charakteru plnění, což koresponduje s infiltrací amyloidu do svaloviny srdečních síní. Často je také při fyzikálním vyšetření přítomný pleurální výpotek, hepatomegalie, ascites a mohou být přítomny i známky extrakardiálního postižení [6].

Senilní TTR amyloidóza zase postihuje primárně srdce a familiární taktéž srdce společně s periferním a autonomním nervovým systémem [6]. Senilní TTR amyloidóza se manifestuje především od 70. roku života (ale není výjimkou i diagnostika tohoto typy amyloidózy kolem 40. roku života) [7], s výraznou predominancí mužů [7].

Familiární amyloidóza je autozomálně dominantní onemocnění s vysokou penetrancí s mutací pro gen kódující TTR protein, kdy je známo více než 100 mutací [7]. Primárně se manifestuje neuropatií a velmi často i srdečním postižením, což je ovšem ovlivněno i konkrétním typem mutace, který částečně ovlivňuje i věk rozvoje onemocnění, pohybující se v rozmezí 20 až 70+ let [6]. Bez léčby je nejméně příznivá prognóza AL amyloidózy, obzvláště u pacientů se srdečním selháním, kdy je doba přežití méně než 9 měsíců [6].

Sarkoidóza

Klinická manifestace je velmi rozmanitá, vzhledem k multiorgánovému granulomatóznímu postižení. Z kardiálních projevů převládá biventrikulární srdeční selhání s obrazem dilatační nebo restriktivní kardiomyopatie a arytmie [6] [13].

Hemochromatóza

Klinická manifestace hemochromatózy nejčastěji zahrnuje hepatopatii (elevace jaterních enzymů, hepatomegalie), hyperpigmentaci (bronzovou kůži), diabetes mellitus a další patologie endokrinních žláz apod. Srdeční postižení je manifestováno až ve 20 % případů a projevuje se poruchami vedení a jako restriktivní nebo dilatační kardiomyopatie [5] [7].

Diagnostika

Amyloidóza

ECHO záznam transmitrálního průtoku u pacienta s restriktivním typem plnění levé komory (poměr vlny E a vlny A více než 2)
Tkáňový doppler na mezikomorovém septu u pacienta s restriktivní kardiomyopatií

Diagnóza amyloidózy se odvíjí od klinického obrazu a analýzy krevních a bioptických vzorků. U AL amyloidózy je sérová hladina volného kappa nebo lambda lehkého řetězce zvýšená ve více než 90% a její sledování se tedy užívá i pro určení účinku terapie [6] [7]. U TTR amyloidózy jsou tyto hodnoty většinou normální. Pokud je indikováno vyšetření kostní dřeně, je u AL amyloidózy pozorováno zmnožení plazmatických buněk, které může v některých případech souviset i s mnohočetným myelomem. Může být dále indikováno vyšetření subkutánního tuku, kdy je depozice amyloidu přítomná u téměř poloviny všech pacientů nicméně s velmi rozdílnou výtěžností u jednotlivých typů amyloidózy [7]. Definitivní diagnóza amyloidózy je založena až na hodnocení bioptického vzorku, v případě srdečního postižení vzorku z endomyokardiální biopsie. Imunohistochemickými metodami se stanovuje konkrétní typ amyloidózy, což je důležité pro specifickou léčbu daného typu amyloidózy [6] [7]. Mohou se ovšem objevit falešně pozitiní i falešně negativní výsledky [7]. Vedle imunohistochemických metod je pro typizaci amyloidózy proto využívána i hmotnostní spektrometrie s velmi vysokou senzitivitou a specificitou [7]. V diagnostice TTR amyloidózy se uplatňuje i genetické vyšetření pro rozlišení mezi familiární a senilní TTR amyloidózou [7].

U AL amyloidózy je na EKG velice často, a pro amyloidózu poměrně dosti specificky, přítomná nízká voltáž v končetinových svodech (i přes hypertrofii septa komor v důsledku depozitu amyloidu, který se ukládá extracelulárně), a dále je často přítomný obraz infarktu přední stěny (Q vlna ve V1-V3) a AV blokáda I. stupně [6]. Echokardiografie většinou odhalí velikostně normální až malou levou komoru, hypertrofii stěn levé a pravé komory (primárně mezikomorového septa) a zvýšenou myokardiální echogenitu. Je také detekováno zvýšení plnících tlaků levé komory a typicky je těžce postižena longitudinální systolická funkce levé komory (i při normální ejekční frakci komory). V diagnostice je využívána i magnetická rezonance srdce, kdy je klasicky přítomno ztluštění stěn obou komor s normální velikostí komor. Objevuje se také difúzní subendokardiální pozdní sycení gadoliniem (late gadolinium enhancement – LGE). Oba nálezy jsou pro amyloidózu poměrně typické [6].

TTR amyloidóza je charakterizována progresivním biventrikulárním srdečním selháním. Na rozdíl od AL amyloidózy, je u TTR amyloidózy často přítomná normální voltáž (čemuž samozřejmě nemusí být vždy), nespecifické poruchy vedení, změny ST-T segmentu [6] a v až 50 % fibrilace síní [7]. Je zde také četnější výskyt LBBB a AV blokád vyšších stupňů. Echokardiografický obraz TTR amyloidózy je podobný tomu u AL amyloidózy.

Sarkoidóza

Z EKG nálezů převládají AV blokády vyššího stupně, blokády Tawarových ramének, dále komorové tachykardie poměrně častý je i výskyt komorové fibrilace [6] [13]. Na ECHO je často pozorována snížená ejekční frakce levé komory a její dilatace. V diagnostice má významné postavení magnetická rezonance srdce, včetně vyšetření pozdního sycení gadoliniem, které může být distribuováno v povodí i mimo povodí koronárních tepen především v oblasti mezikomorového septa a boční stěny levé komory [6] [11]. Je využíváno i vyšetření PET s průkazem akumulace 18-fluorodeoxyglukózy (18-FDG) v oblasti zánětlivé aktivity v myokardu. Často je také indikována endomyokardiální biopsie, která má ovšem nízkou specificitu kvůli lokálnímu výskytu granulomatózního zánětu v myokardu [6].

Hemochromatóza

U hemochromatózy má velký význam vyšetření magnetickou rezonancí (nejen srdce), které dokonce snížilo význam bioptického vyšetření postižené tkáně k potvrzení nemoci [6] [7] [8] [9]. Podezření na tuto diagnózu vyvstává na základě skutečnosti, že se u pacienta se srdečním selháním a převodními poruchami vyskytne další extrakardiální postižení charakterizované pro hemochromatózu, i když může být přítomna i izolovaná forma srdeční hemochromatózy, a dále je detekována zvýšená hladina ferritinu a transferrinu [7]. V diagnostice stojí v popředí genetická analýza a vyšetření magnetickou rezonancí.

Léčba

Amyloidóza

U srdeční amyloidózy je léčba zacílena jak na léčbu srdečního selhání, tak i samotné příčiny vzniku amyloidu. U AL amyloidózy jsou v léčbě srdečního selhání primárně využívána diuretika a antagonisté aldosteronu, ACE inhibitory jsou často špatně tolerovány (v důsledku kombinace autonomní dysfunkce a nízkého srdečního výdeje) [6] [7]. Naopak u TTR amyloidózy bez autonomní neuropatie jsou nízké dávky ACE inhibitorů většinou dobře snášeny. Vzhledem k arytmickým manifestacím je někdy indikován pacemaker.

Specifická léčba AL amyloidózy je cílená na plazmatické buňky a sestává tedy z chemoterapeutik. Snížení sérových hladin lehkých proteinových řetězců koreluje s výraznou úpravou projevů srdečního selhání. Zvážena může být i autologní transplantace kmenových buněk, která má ovšem svá omezení např. v některých případech v podobě horší tolerance tohoto druhu léčby [6] [7]. U familiární TTR amyloidózy je v případě specifické léčby indikována transplantace jater [6]. V rámci klinických studií je také zkoušen účinek tafamidu, tetramerového stabilizátoru [7].

Sarkoidóza

Hlavním léčebným postupem je imunosupresivní terapie v monoterapie nebo kombinaci s dalšími léky. Z hlediska možného rizika arytmické smrti je v indikovaných případech implantován ICD. Terapie srdečního selhání sestává především z ACE-inhibitorů, betablokátorů, diuretik a případně i dalších medikamentů. V některých případech je nutná srdeční transplantace [6] [11].

Hemochromatóza

U neanemických pacientů je terapeutickou možností flebotomie. Terapie cheláty je zvažována především u pacientů s výraznou anemií nebo nízkou tolerancí flebotomie kvůli hypotenzi či hypovolemii [7] [8] [9]. Srdeční funkce se obvykle zlepší se snížením hladiny železa [7]. Z režimových opatření je důležité omezit příjem alkoholu a multivitaminových přípravků obsahujících železo. V rámci klinických studií se zkoumá léčba antagonisty vápníkových kanálů a léčba antioxidanty [8] [9]. Ve výjimečných případech je nutná transplantace srdce či jater.

Arytmogenní kardiomyopatie


Arytmogenní kardiomyopatie je geneticky podmíněnou kardiomyopatií, která je charakterizována fibrolipomatózní náhradou myokardu. Onemocnění se manifestuje především komorovými tachykardiemi, systolickou dysfunkcí pravé/levé či obou komor a v některých případech i náhlou srdeční smrtí, která může být i prvním projevem nemoci.[5] Dříve byla definována pouze arytmogenní kardiomyopatie/dysplázie pravé komory. V až 50 % případů[5][6] se ovšem objevuje biventrikulární postižení myokardu fibrolipomatózní náhradou a v některých případech je predominantně postihnuta pouze levá komora. Vzhledem k tomuto faktu je tedy dle posledních doporučení upřednostňováno použití obecnějšího označení „arytmogenní kardiomyopatie“.

Etiopatogeneze

Histologický preparát znázorňující nahrazení poškozených kardiomyocytů fibrózou a adipocyty

Původní název této nemoci – arytmogenní dysplázie pravé komory – měl původ v názoru, že fibrolipomatózní přestavba myokardu pravé komory je vrozenou srdeční vadou. Z toho důvodu bylo onemocnění označeno za dysplázii.[5] Až dalším výzkumem bylo prokázáno, že se jedná o geneticky podmíněné onemocnění. K tomuto poznatku přispěl především výzkum Naxos syndromu a Carvajal syndromu, což jsou autozomálně recesivně dědičná onemocnění manifestující se arytmogenní kardiomyopatií společně s palmoplantární hyperkeratózou a výrazně kudrnatými vlasy. Navzájem se tyto dva syndromy liší lokalizací genetické mutace.[5][14]

Jak je uvedeno výše, arytmogenní kardiomyopatie je geneticky podmíněné onemocnění, nejčastěji s autozomálně dominantním typem dědičnosti a neúplnou penentrancí. Molekulárně-genetickým základem jsou mutace v genech kódujících proteiny interkalárních disků, především desmosomů. Konkrétně se jedná o geny kódující plakophilin 2 (PKP2), desmoglein 2 (DSG2), desmoplakin (DSP) a další.[5][15] Podle mutací genů rozlišujeme až 13 typů arytmogenní kardiomyopatie.[8] V důsledku postižení desmozomů jsou narušeny i další mezibuněčné spoje, především gap junctions, což vede k narušení integrity postižené oblasti myokardu, narušení homeostázy vápenatých iontů, a tedy mechanické a elektrické nestabilitě myokardu, která se již v raných stádiích nemoci může projevit fatálními arytmiemi. Genetická mutace je odhalena v až 50 % případů[5][8], někdy je dokonce přítomna mutace více genů, což souvisí s vyšším rizikem maligních arytmií.[14]

Rozpojení kardiomyocytů, které je podporováno zvýšenou fyzickou námahou postižených jedinců[5], vede k apoptóze a nekróze kardiomyocytů s následným chronických zánětem postižené oblasti a jeho fibrolipomatózní přestavbou. Tato přestavba postupuje směrem od epikardu k endokardu a ve výsledku nabývá transmurálního charakteru. V případě levostranného postižení může být postihnuta pouze subepikardiální nebo midmyokardální vrstva myokardu. K fibrolopomatózní přestavbě dochází z toho důvodu, že genetické mutace asociované s arytmogenní kardiomyopatií podmiňují potlačení Wnt signalizace, což ve výsledku vede k diferenciaci fibroadipocytových progenitorových buněk v myokardiální adipocyty.[5]
Snímek z elektronového mikroskopu ukazujícího defektní desmosomy (šipky) u arytmogenní kardiomyopatie

Celkově bychom mohli progresi nemoci rozdělit do tří fází:[15]

  1. Brzká subklinická (němá) fáze, s minoritními strukturními změnami srdečních komor. Již v této fázi ovšem dochází k poškození desmosomů, gap junctions a struktury sodíkových kanálů, což může vést k elektrické nestabilitě myokardu a rozvoji maligních arytmií a náhlé srdeční smrti. V tomto stádiu nejsou na zobrazovacích metodách patrny patologie myokardu.
  2. V další fázi již dochází k rozvoji symptomatických komorových arytmií a strukturních a funkčních změn myokardu. Nejčastěji je primárně postižena pravá komora.
  3. V dalších fázích je pozorovatelný progres fibrilipomatózní přestavby myokardu vedoucí k těžké dilataci pravé/levé/obou srdečních komor (dle lokalizace postižení myokardu), tvorbě drobných aneurysmat a srdečnímu selhání (pravo-/levo-/oboustrannému).

Klasifikace

Dle morfologického hlediska dělíme arytmogenní kardiomyopatii do tří základních podtypů:[8]

  1. Arytmogenní kardiomyopatie s pravostrannou dominancí je nejčastější formou tohoto druhu kardiomyopatie, kdy je fibrolipomatózní přestavbou myokardu postižena pravá komora, což v dalším progresu nemoci vede k dilataci pravé komory, ztenčení její stěny a ke tvorbě drobných aneurysmat. V pokročilých fázích nemoci bývá postižen i myokard levé komory. Nejčastěji a nejvíce je postižena oblast tzv. trojúhelníku dysplázie, což je oblast ohraničená výtokových traktem pravé komory, oblastí pod trikuspidální chlopní a hrotem pravé komory.
  2. Biventrikulární forma může být buď té formy, že nejdříve se nemoc rozvinula jako arytmogenní kardiomyopatie s pravostrannou dominancí, kdy v pozdějších fázích nemoci došlo i k levostrannému postižení, nebo může dojít k fibrolipomatózní přestavbě myokardu současně v obou srdečních komorách.
  3. Arytmogenní kardiomyopatie s levostrannou dominancí je charakterizována fibrolopomatózní přestavbou myokardu levé komory.

Epidemiologie

Prevalence arytmogenní kardiomyopatie v populaci je odhadována v rozmezí 1:1000 až 1:5000[5][8], přičemž můžeme pozorovat určitý endemický výskyt nemoci v oblasti Benátek v Itálii a na ostrově Naxos v Řecku (odtud Naxos syndrom)[5]. Častější je výskyt u mužů než u žen, a to až v poměru 3:1. Nemoc se nejčastěji manifestuje v mladším věku, kdy je arytmogenní kardiomyopatie dokonce jednou z nejčastějších příčin náhlého úmrtí mladých jedinců a sportovců a to v 10 až 15 %.[5]

Klinický obraz

Z hlediska manifestace je arytmogenní kardiomyopatie velmi heterogenní, zahrnujíc asymptomatické jedince i nemocné, u kterých se nemoc prvně manifestovala maligními arytmiemi (komorovými tachykardiemi či komorovou fibrilací) nebo náhlou srdeční smrtí. Známky srdečního selhání jsou méně časté, nejčastěji symptomy nemocných souvisí s rozvojem symptomatických arytmii. Jsou tudíž pozorovány palpitace, synkopy, bolesti na hrudi atd. V některých případech mohou příznaky i EKG změny mimikovat akutní myokarditidu nebo idiopatickou dilatační kardiomyopatii.

Diagnostika

Diagnostika arytmogenní kardiomyopatie je velmi komplexním procesem a je založena především na pozitivní rodinné anamnéze, EKG změnách, změnách struktury a funkce pravé/levé/obou srdečních komor (především s využitím echokardiografie a magnetické resonance srdce), detekci histopatologických změn myokardu a na genetickém vyšetření mutací asociovaných s arytmogenní kardiomyopatií.

Obrázek vpravo demonstruje obraz fibrolipomatózní náhrady myokardu pravé komory u arytmogenní kardiomyopatie na magnetické rezonanci (nahoře) i na histopatologickém preparátu (dole). EKG křivky vlevo ukazují záznam inverze T vln ve svodech V1-V4 (nahoře) a předčasné komorové stahy (dole)

EKG

Nejčastější EKG abnormalitami při arytmogenní kardiomyopatii jsou přítomnost LBBB či RBBB, inverzních T vln v prekordiálních svodech (nejčastěji ve V1-V4, při levostranném postižení může být inverze T vln přítomna izolovaně na svodech laterální stěny), prodloužení QRS a vlna epsilon, která je přítomná především v pokročilejších fázích nemoci.[5][6] Jsou také pozorovány různé formy komorových arytmiípředčasné komorové stahy, monomorfní a polymorfní komorové tachykardie spojené s LBBB/RBBB a deviací srdeční osy a komorová fibrilace. Predispozicí ke komorovým tachykardiím a pomalému intraventrikulárnímu vedení jsou kardiomyocyty přežívající ve fibrolipomatózně změněném myokardu, které způsobují fragmentaci elektrické aktivity komorového myokardu.

ECHO a magnetická rezonance srdce

Při vyšetření echokardiografií a magnetickou srdeční rezonancí jsou pozorovatelné alterace struktury a funkce především pravé srdeční komory zahrnující její dilataci, regionální či globální poruchy kinetiky s nebo bez snížené ejekční frakce komory. Magnetická resonance srdce navíc představuje velmi užitečný nástroj v případě tkáňové charakteristiky myokardu, kdy je možné pomocí pozdního sycení gadoliniem (late gadolinium enhancement) detekovat fibrolipomatózní léze v myokardu, někdy i v již brzkých stadiích nemoci, a evaluovat jeho distribuci. Tuková tkáň v určité míře ovšem infiltruje stěnu pravé komory i u zdravých jedinců.[14]

Endomyokardiální biopsie

Rutinní využití endomyokardiální biopsie k diagnostice arytmogenní kardiomyopatie není doporučováno.[5] Důvodem je jednak fakt, že vyšetření má limitovanou senzitivitu, a jednak skutečnost, že mezikomorové septum není obvykle v případě arytmogenní kardiomyopatie postiženo a bioptovat tkáň z volné stěny obzvláště u pravé komory přináší nemalé riziko perforace stěny a dalších komplikací.

Genetické testování

Genetické testování je doporučeno z diagnostických důvodů a také pro potřeby kaskádového screeningu příbuzných. Genetické testování je poměrně obtížné, mj. kvůli značné alelové heterogenitě genů asociovaných s arytmogenní kardiomyopatií. I přesto jsou genetické mutace asociované s touto nemocí prokázány v 50-60 % případů.[5][8]

Diferenciální diagnostika a diagnostická kritéria

V diferenciální diagnostice je nutné odlišit myokarditidu, sarkoidózu, dilatační kardiomyopatii, non-kompaktní kardiomyopatii, Uhlovu anomálii, idiopatické myokardiální fibrózy, adipositas cordis (subepikardiální lipomatóza), prolaps mitrální chlopně a idiopatické komorové tachykardie nebo tachykardie s původem ve výtokovém traktu pravé komory.[5][6][14][15] Již v roce 1994 byla zavedena diagnostická kritéria pro diagnostiku arytmogenní kardiomyopatie pravé komory, která byla roku 2010 zrevidována s větším důrazem na genetické testování.[8][16] Kritéria jsou posuzována z šesti různých hledisek (globální anebo regionální dysfunkce a strukturní změny, tkáňová charakteristika srdečních stěn, repolarizační změny, změny v depolarizaci a elektrickém vedení, arytmie a rodinná anamnéza a genetika) a jsou dále dělena na malá a velká. Diagnóza arytmogenní kardiomyopatie je pak potvrzena při přítomnosti 2 velkých kritérií, 1 velkého a 2 malých kritérii nebo 4 malých kritérií[8][16].

Léčba

Neexistuje zatím žádná kauzální léčba arytmogenní kardiomyopatie. Léčba se soustřeďuje na omezení fyzických aktivit (zvýšená fyzická aktivita se negativně uplatňuje v patogenezi, progresi a prognóze nemoci), na prevenci maligních arytmií a náhlého úmrtí a léčbu srdečního selhání.[14][8] S vyšším rizikem maligních arytmií a horší prognózy je spojena pozitivní rodinná historie náhlé srdeční smrti a arytmogenní kardiomyopatie, přítomnost více genových mutací, záchyty nesetrvalé komorové tachykardie, historie synkopy, tíže poruchy funkce levé anebo pravé komory a výskyt inverze T vln ve větším množství svodů.[5]

Terapie antiarytmiky není vždy zcela dostačující protekcí proti maligním arytmiím a náhlé srdeční smrti.[5] Společně s beta blokátory, které snižují riziko komorových tachykardií a zpomalují progresy nemoci, jsou spíše doplňkovou terapií.[5] U pacientů s historií synkopy, srdeční zástavy, maligních arytmií a snížené funkce levé komory je indikována implantace ICD, který je využíván v primární i sekundární. Obecně je indikace ICD založena na individuální stratifikaci rizika arytmické smrti. U dobře tolerovaných monomorfních komorových tachykardií může být využita katetrová ablace. V krajních případech je indikována srdeční transplantace. </noninclude>

Odkazy

Externí odkazy

Reference

  1. a b c d e f LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 518-520. ISBN 978-80-7262-772-1.
  2. PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©2005. [cit. 23.04.2010]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/Kardiologie.rar>.
  3. KUCHYNKA, Petr. Kardiomyopatie [online]. [cit. 2017-11-04]. <https://int2.lf1.cuni.cz/file/5727/kardiomyopatie-pro-mediky.pdf>.
  4. KUCHYNKA, Petr. Kardiomyopatie [online]. [cit. 2017-11-04]. <https://int2.lf1.cuni.cz/file/5727/kardiomyopatie-pro-mediky.pdf>.
  5. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab KAUTZNER, Josef. Srdeční selhání : aktuality pro klinickou praxi. - vydání. Mladá fronta, 2015. ISBN 9788020435736. Chybná citace: Neplatná značka <ref>; název „.C4.8Cl1“ použit vícekrát s různým obsahem
  6. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4. Chybná citace: Neplatná značka <ref>; název „.C4.8Cl2“ použit vícekrát s různým obsahem
  7. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa MUCHTAR, Eli, Lori A. BLAUWET a Morie A. GERTZ. Restrictive Cardiomyopathy. Circulation Research. 2017, roč. 7, vol. 121, s. 819-837, ISSN 0009-7330. DOI: 10.1161/circresaha.117.310982.
  8. a b c d e f g h i j k l m n PEREIRA, Naveen L., Martha GROGAN a G. William DEC. Spectrum of Restrictive and Infiltrative Cardiomyopathies. Journal of the American College of Cardiology. 2018, roč. 10, vol. 71, s. 1130-1148, ISSN 0735-1097. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.01.016. Chybná citace: Neplatná značka <ref>; název „.C4.8Cl4“ použit vícekrát s různým obsahem
  9. a b c d e f PEREIRA, Naveen L., Martha GROGAN a G. William DEC. Spectrum of Restrictive and Infiltrative Cardiomyopathies. Journal of the American College of Cardiology. 2018, roč. 10, vol. 71, s. 1149-1166, ISSN 0735-1097. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.01.017.
  10. a b COOPER, JR, Leslie T. Myocarditis: From Bench to Bedside. - vydání. Humana Press, 2003. Kapitola 18. Chapter: Cardiac Sarcoidosis. s. 421-436. ISBN 1-58829-112-X.
  11. a b c d KUBÁNEK, M, et al. Obrovskobuněčná myokarditida a sarkoidóza srdce – update 2015. Kardiologická revue. 2015, roč. 17, vol. 4, s. 295-299, 
  12. MORIMOTO, T., A. AZUMA a S. ABE. Epidemiology of sarcoidosis in Japan. European Respiratory Journal. 2008, roč. 2, vol. 31, s. 372-379, ISSN 0903-1936. DOI: 10.1183/09031936.00075307.
  13. a b KANDOLIN, Riina, Jukka LEHTONEN a Juhani AIRAKSINEN. Cardiac Sarcoidosis. Circulation. 2015, roč. 7, vol. 131, s. 624-632, ISSN 0009-7322. DOI: 10.1161/circulationaha.114.011522.
  14. a b c d e KAUTZNER, Josef. Srdeční selhání : aktuality pro klinickou praxi. - vydání. Mladá fronta, 2015. ISBN 9788020435736.
  15. a b c MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.
  16. a b QUARTA, Giovanni a Perry M. ELLIOTT. Diagnostic Criteria for Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2012, roč. 7, vol. 65, s. 599-605, ISSN 1885-5857. DOI: 10.1016/j.rec.2012.02.015.