Arytmogenní kardiomyopatie

Z WikiSkript

Arytmogenní kardiomyopatie je geneticky podmíněnou kardiomyopatií, která je charakterizována fibrolipomatózní náhradou myokardu. Onemocnění se manifestuje především komorovými tachykardiemi, systolickou dysfunkcí pravé/levé či obou komor a v některých případech i náhlou srdeční smrtí, která může být i prvním projevem nemoci.[1] Dříve byla definována pouze arytmogenní kardiomyopatie/dysplázie pravé komory. V až 50 % případů[1][2] se ovšem objevuje biventrikulární postižení myokardu fibrolipomatózní náhradou a v některých případech je predominantně postihnuta pouze levá komora. Vzhledem k tomuto faktu je tedy dle posledních doporučení upřednostňováno použití obecnějšího označení „arytmogenní kardiomyopatie“.

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Histologický preparát znázorňující nahrazení poškozených kardiomyocytů fibrózou a adipocyty

Původní název této nemoci – arytmogenní dysplázie pravé komory – měl původ v názoru, že fibrolipomatózní přestavba myokardu pravé komory je vrozenou srdeční vadou. Z toho důvodu bylo onemocnění označeno za dysplázii.[1] Až dalším výzkumem bylo prokázáno, že se jedná o geneticky podmíněné onemocnění. K tomuto poznatku přispěl především výzkum Naxos syndromu a Carvajal syndromu, což jsou autozomálně recesivně dědičná onemocnění manifestující se arytmogenní kardiomyopatií společně s palmoplantární hyperkeratózou a výrazně kudrnatými vlasy. Navzájem se tyto dva syndromy liší lokalizací genetické mutace.[1][3]

Jak je uvedeno výše, arytmogenní kardiomyopatie je geneticky podmíněné onemocnění, nejčastěji s autozomálně dominantním typem dědičnosti a neúplnou penentrancí. Molekulárně-genetickým základem jsou mutace v genech kódujících proteiny interkalárních disků, především desmosomů. Konkrétně se jedná o geny kódující plakophilin 2 (PKP2), desmoglein 2 (DSG2), desmoplakin (DSP) a další.[1][4] Podle mutací genů rozlišujeme až 13 typů arytmogenní kardiomyopatie.[5] V důsledku postižení desmozomů jsou narušeny i další mezibuněčné spoje, především gap junctions, což vede k narušení integrity postižené oblasti myokardu, narušení homeostázy vápenatých iontů, a tedy mechanické a elektrické nestabilitě myokardu, která se již v raných stádiích nemoci může projevit fatálními arytmiemi. Genetická mutace je odhalena v až 50 % případů[1][5], někdy je dokonce přítomna mutace více genů, což souvisí s vyšším rizikem maligních arytmií.[3]

Rozpojení kardiomyocytů, které je podporováno zvýšenou fyzickou námahou postižených jedinců[1], vede k apoptóze a nekróze kardiomyocytů s následným chronických zánětem postižené oblasti a jeho fibrolipomatózní přestavbou. Tato přestavba postupuje směrem od epikardu k endokardu a ve výsledku nabývá transmurálního charakteru. V případě levostranného postižení může být postihnuta pouze subepikardiální nebo midmyokardální vrstva myokardu. K fibrolopomatózní přestavbě dochází z toho důvodu, že genetické mutace asociované s arytmogenní kardiomyopatií podmiňují potlačení Wnt signalizace, což ve výsledku vede k diferenciaci fibroadipocytových progenitorových buněk v myokardiální adipocyty.[1]
Snímek z elektronového mikroskopu ukazujícího defektní desmosomy (šipky) u arytmogenní kardiomyopatie

Celkově bychom mohli progresi nemoci rozdělit do tří fází:[4]

  1. Brzká subklinická (němá) fáze, s minoritními strukturními změnami srdečních komor. Již v této fázi ovšem dochází k poškození desmosomů, gap junctions a struktury sodíkových kanálů, což může vést k elektrické nestabilitě myokardu a rozvoji maligních arytmií a náhlé srdeční smrti. V tomto stádiu nejsou na zobrazovacích metodách patrny patologie myokardu.
  2. V další fázi již dochází k rozvoji symptomatických komorových arytmií a strukturních a funkčních změn myokardu. Nejčastěji je primárně postižena pravá komora.
  3. V dalších fázích je pozorovatelný progres fibrilipomatózní přestavby myokardu vedoucí k těžké dilataci pravé/levé/obou srdečních komor (dle lokalizace postižení myokardu), tvorbě drobných aneurysmat a srdečnímu selhání (pravo-/levo-/oboustrannému).

Klasifikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Dle morfologického hlediska dělíme arytmogenní kardiomyopatii do tří základních podtypů:[5]

  1. Arytmogenní kardiomyopatie s pravostrannou dominancí je nejčastější formou tohoto druhu kardiomyopatie, kdy je fibrolipomatózní přestavbou myokardu postižena pravá komora, což v dalším progresu nemoci vede k dilataci pravé komory, ztenčení její stěny a ke tvorbě drobných aneurysmat. V pokročilých fázích nemoci bývá postižen i myokard levé komory. Nejčastěji a nejvíce je postižena oblast tzv. trojúhelníku dysplázie, což je oblast ohraničená výtokových traktem pravé komory, oblastí pod trikuspidální chlopní a hrotem pravé komory.
  2. Biventrikulární forma může být buď té formy, že nejdříve se nemoc rozvinula jako arytmogenní kardiomyopatie s pravostrannou dominancí, kdy v pozdějších fázích nemoci došlo i k levostrannému postižení, nebo může dojít k fibrolipomatózní přestavbě myokardu současně v obou srdečních komorách.
  3. Arytmogenní kardiomyopatie s levostrannou dominancí je charakterizována fibrolopomatózní přestavbou myokardu levé komory.

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prevalence arytmogenní kardiomyopatie v populaci je odhadována v rozmezí 1:1000 až 1:5000[1][5], přičemž můžeme pozorovat určitý endemický výskyt nemoci v oblasti Benátek v Itálii a na ostrově Naxos v Řecku (odtud Naxos syndrom)[1]. Častější je výskyt u mužů než u žen, a to až v poměru 3:1. Nemoc se nejčastěji manifestuje v mladším věku, kdy je arytmogenní kardiomyopatie dokonce jednou z nejčastějších příčin náhlého úmrtí mladých jedinců a sportovců a to v 10 až 15 %.[1]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Z hlediska manifestace je arytmogenní kardiomyopatie velmi heterogenní, zahrnujíc asymptomatické jedince i nemocné, u kterých se nemoc prvně manifestovala maligními arytmiemi (komorovými tachykardiemi či komorovou fibrilací) nebo náhlou srdeční smrtí. Známky srdečního selhání jsou méně časté, nejčastěji symptomy nemocných souvisí s rozvojem symptomatických arytmii. Jsou tudíž pozorovány palpitace, synkopy, bolesti na hrudi atd. V některých případech mohou příznaky i EKG změny mimikovat akutní myokarditidu nebo idiopatickou dilatační kardiomyopatii.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diagnostika arytmogenní kardiomyopatie je velmi komplexním procesem a je založena především na pozitivní rodinné anamnéze, EKG změnách, změnách struktury a funkce pravé/levé/obou srdečních komor (především s využitím echokardiografie a magnetické resonance srdce), detekci histopatologických změn myokardu a na genetickém vyšetření mutací asociovaných s arytmogenní kardiomyopatií.

Obrázek vpravo demonstruje obraz fibrolipomatózní náhrady myokardu pravé komory u arytmogenní kardiomyopatie na magnetické rezonanci (nahoře) i na histopatologickém preparátu (dole). EKG křivky vlevo ukazují záznam inverze T vln ve svodech V1-V4 (nahoře) a předčasné komorové stahy (dole)

EKG[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nejčastější EKG abnormalitami při arytmogenní kardiomyopatii jsou přítomnost LBBB či RBBB, inverzních T vln v prekordiálních svodech (nejčastěji ve V1-V4, při levostranném postižení může být inverze T vln přítomna izolovaně na svodech laterální stěny), prodloužení QRS a vlna epsilon, která je přítomná především v pokročilejších fázích nemoci.[1][2] Jsou také pozorovány různé formy komorových arytmiípředčasné komorové stahy, monomorfní a polymorfní komorové tachykardie spojené s LBBB/RBBB a deviací srdeční osy a komorová fibrilace. Predispozicí ke komorovým tachykardiím a pomalému intraventrikulárnímu vedení jsou kardiomyocyty přežívající ve fibrolipomatózně změněném myokardu, které způsobují fragmentaci elektrické aktivity komorového myokardu.

ECHO a magnetická rezonance srdce[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Při vyšetření echokardiografií a magnetickou srdeční rezonancí jsou pozorovatelné alterace struktury a funkce především pravé srdeční komory zahrnující její dilataci, regionální či globální poruchy kinetiky s nebo bez snížené ejekční frakce komory. Magnetická resonance srdce navíc představuje velmi užitečný nástroj v případě tkáňové charakteristiky myokardu, kdy je možné pomocí pozdního sycení gadoliniem (late gadolinium enhancement) detekovat fibrolipomatózní léze v myokardu, někdy i v již brzkých stadiích nemoci, a evaluovat jeho distribuci. Tuková tkáň v určité míře ovšem infiltruje stěnu pravé komory i u zdravých jedinců.[3]

Endomyokardiální biopsie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Rutinní využití endomyokardiální biopsie k diagnostice arytmogenní kardiomyopatie není doporučováno.[1] Důvodem je jednak fakt, že vyšetření má limitovanou senzitivitu, a jednak skutečnost, že mezikomorové septum není obvykle v případě arytmogenní kardiomyopatie postiženo a bioptovat tkáň z volné stěny obzvláště u pravé komory přináší nemalé riziko perforace stěny a dalších komplikací.

Genetické testování[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Genetické testování je doporučeno z diagnostických důvodů a také pro potřeby kaskádového screeningu příbuzných. Genetické testování je poměrně obtížné, mj. kvůli značné alelové heterogenitě genů asociovaných s arytmogenní kardiomyopatií. I přesto jsou genetické mutace asociované s touto nemocí prokázány v 50-60 % případů.[1][5]

Diferenciální diagnostika a diagnostická kritéria[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V diferenciální diagnostice je nutné odlišit myokarditidu, sarkoidózu, dilatační kardiomyopatii, non-kompaktní kardiomyopatii, Uhlovu anomálii, idiopatické myokardiální fibrózy, adipositas cordis (subepikardiální lipomatóza), prolaps mitrální chlopně a idiopatické komorové tachykardie nebo tachykardie s původem ve výtokovém traktu pravé komory.[1][2][3][4] Již v roce 1994 byla zavedena diagnostická kritéria pro diagnostiku arytmogenní kardiomyopatie pravé komory, která byla roku 2010 zrevidována s větším důrazem na genetické testování.[5][6] Kritéria jsou posuzována z šesti různých hledisek (globální anebo regionální dysfunkce a strukturní změny, tkáňová charakteristika srdečních stěn, repolarizační změny, změny v depolarizaci a elektrickém vedení, arytmie a rodinná anamnéza a genetika) a jsou dále dělena na malá a velká. Diagnóza arytmogenní kardiomyopatie je pak potvrzena při přítomnosti 2 velkých kritérií, 1 velkého a 2 malých kritérii nebo 4 malých kritérií[5][6].

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Neexistuje zatím žádná kauzální léčba arytmogenní kardiomyopatie. Léčba se soustřeďuje na omezení fyzických aktivit (zvýšená fyzická aktivita se negativně uplatňuje v patogenezi, progresi a prognóze nemoci), na prevenci maligních arytmií a náhlého úmrtí a léčbu srdečního selhání.[3][5] S vyšším rizikem maligních arytmií a horší prognózy je spojena pozitivní rodinná historie náhlé srdeční smrti a arytmogenní kardiomyopatie, přítomnost více genových mutací, záchyty nesetrvalé komorové tachykardie, historie synkopy, tíže poruchy funkce levé anebo pravé komory a výskyt inverze T vln ve větším množství svodů.[1]

Terapie antiarytmiky není vždy zcela dostačující protekcí proti maligním arytmiím a náhlé srdeční smrti.[1] Společně s beta blokátory, které snižují riziko komorových tachykardií a zpomalují progresy nemoci, jsou spíše doplňkovou terapií.[1] U pacientů s historií synkopy, srdeční zástavy, maligních arytmií a snížené funkce levé komory je indikována implantace ICD, který je využíván v primární i sekundární. Obecně je indikace ICD založena na individuální stratifikaci rizika arytmické smrti. U dobře tolerovaných monomorfních komorových tachykardií může být využita katetrová ablace. V krajních případech je indikována srdeční transplantace.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.

KAUTZNER, Josef. Srdeční selhání : aktuality pro klinickou praxi. - vydání. Mladá fronta, 2015. ISBN 9788020435736.

CORRADO, Domenico, Cristina BASSO a Daniel P. JUDGE. Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Circulation Research. 2017, roč. 7, vol. 121, s. 784-802, ISSN 0009-7330. DOI: 10.1161/circresaha.117.309345.

TOMÁŠEK, Petr, et al. Arytmogenní ventrikulární kardiomyopatie. Soudní lékařství. 2015, roč. 60, vol. 4, s. 51-56, 

MCGREGOR, Stephanie M. a Aliya N. HUSAIN. A Brief Review and Update of the Clinicopathologic Diagnosis of Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2015, roč. 9, vol. 139, s. 1181-1186, ISSN 0003-9985. DOI: 10.5858/arpa.2014-0114-rs.

HAVRÁNEK, Štěpán, et al. Arytmogenní kardiomyopatie levé komory. Vnitřní lékařství. 2016, roč. 62, vol. 9, s. 728-735, ISSN 0042773X. 

QUARTA, Giovanni a Perry M. ELLIOTT. Diagnostic Criteria for Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2012, roč. 7, vol. 65, s. 599-605, ISSN 1885-5857. DOI: 10.1016/j.rec.2012.02.015.

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i j k l m n o p q r CORRADO, Domenico, Cristina BASSO a Daniel P. JUDGE. Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Circulation Research. 2017, roč. 7, vol. 121, s. 784-802, ISSN 0009-7330. DOI: 10.1161/circresaha.117.309345.
  2. a b c HAVRÁNEK, Štěpán, et al. Arytmogenní kardiomyopatie levé komory. Vnitřní lékařství. 2016, roč. 62, vol. 9, s. 728-735, ISSN 0042773X. 
  3. a b c d e KAUTZNER, Josef. Srdeční selhání : aktuality pro klinickou praxi. - vydání. Mladá fronta, 2015. ISBN 9788020435736.
  4. a b c MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.
  5. a b c d e f g h TOMÁŠEK, Petr, et al. Arytmogenní ventrikulární kardiomyopatie. Soudní lékařství. 2015, roč. 60, vol. 4, s. 51-56, 
  6. a b QUARTA, Giovanni a Perry M. ELLIOTT. Diagnostic Criteria for Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2012, roč. 7, vol. 65, s. 599-605, ISSN 1885-5857. DOI: 10.1016/j.rec.2012.02.015.