Patologické šestinedělí

Po porodu následuje období šestinedělí, kdy se tělo dostává zpět do podoby před těhotenstvím. V tuto chvíli mohou nastat komplikace, které poté změní fyziologické šestinedělí na patologické.

Poruchy kontrakce a involuce dělohy

Již po porodu je nutná kontrola zavinování dělohy. Pokud se nezavinuje určitou rychlostí, hrozí ženě výraznější krvácení, proto proti této komplikaci aplikujeme uterotonika, kterými retrakci dělohy podpoříme. Musíme také vyloučit rezidua placenty v děloze, lochiometru, poruchy vyprazdňování močového měchýře, pánevní hematomy, atd.
Lochiometra - dochází zde k předčasnému uzavření děložního hrdla a mohou tak v děloze zůstat placentární rezidua, která brání správnému zavinování dělohy.
Poruchy vyprazdňování močového měchýře - po porodu může nastat situace, kdy vlivem porodu dochází k otoku močové trubice, tudíž se močový měchýř nemůže vyprazdňovat podle potřeby a zabraňuje tak svou velikostí správnému zavinování dělohy.

Poporodní krvácení

Poporodní krvácení je nejvíce nebezpečné ve formě diseminované intravaskulární koagulopatie, kdy představuje peripartální život ohrožující krvácení a jednu z nejčastějších příčin úmrtí rodičky. Poporodní krvácení můžeme rozdělit podle časového hlediska na krvácení v časném a pozdním šestinedělí.

Časné šestinedělí

Obdobím časného šestinědělí nazávámě 1. týden po porodu. V tomto období jsou nejčastější příčinou poruchy retrakce a kontrakce dělohy, placentární rezidua v děloze, špatné ošetření porodního poranění nebo jeho přehlédnutí, hemokoagulační poruchy - výše zmíněná diseminovaná intravaskulární koagulopatie.

Pozdní šestinedělí

Nejčastějšími příčinami krvácení v pozdním šestinedělí je výskyt endometritidy, choriokarcinomu, placentárního polypu nebo také dřívější nástup menstruace.

Poranění hráze

Během porodu dochází nejčastěji k poranění hráze.
Rozdělení poranění:

• 1. stupeň - poranění kůže hráze;
• 2. stupeň - poranění svalů perinea bez poranění svěrače;
• 3. stupeň - poranění postihující anální svěrač ( 3A - poranění méně než 50% svěrače, 3B - poranění více než 50% svěrače, 3C - poranění zevního a vnitřního svěrače bez poranění anální sliznice;
• 4.stupeň - poranění zevního, vnitřního análního svěrače a anální sliznice.
  

Poranění 3C a 4.stupně se ošetřuje pod celkovou narkózou na operačním sále, nejčastěji overlap technikou, kdy se okraje svalu vypreparují a uvolní, aby mohly být okraje přeloženy přes sebe.
Nepoznané poranění sliznice svěrače nebo jeho špatné hojení může zapříčinit vznik rektovaginální píštěle.

Puerperální infekce

Před tím, než I.P. Semmelweis zavedl postup antisepse a před antibiotickou terapií byla puerperální infekce nejčastějším důvodem vzniku tzv. horečky omladnic.
Plocha po odloučené placentě byla vhodným místem pro zmnožení bakterií a dalšího šíření infekce.
Zdroj infekce:

1. heterogenní infekce - zevní zdroj;
2. autogenní infekce - vlastní poševní flóra.
   

Rizikové faktory

Rizikové faktory vzniku infekce představují intrauterinní výkony, předčasný odtok plodové vody, císařský řez, apod.

Infekce vulvy a pochvy

Projev této infekce je v podobě sekundárního hojení poranění hráze s jeho zarudnutím. Léčba probíhá v lokálním antiseptickém oplachu a koupeli, někdy je potřeba odstranění granulací v ráně a následná antibiotická léčba.

Endometritida

Zánět děložní sliznice neboli endometritida je jednou z nejčastějších pueperálních infekcí. Mezi původce endometritid patří streptokoky, gramnegativní bakterie, chlamydie nebo také mykoplasmata. Děloha je bolestivá a na ultrazvukovém vyšetření se objevuje její prosáknutí s prokazatelnou dilatací děložní dutiny. Léčí se antibiotiky s pokrytím jak aerobních, tak i anaerobních bakterií.

Myometritida

Infekce vzniká přestupem z děložní sliznice na děložní svalovinu buď přímo nebo lymfatickou cestou. Při závažnějším průběhu může část svaloviny podléhat nekróze nebo se v ní vytvoří abscesy. Hnis se poté může provalit do břišní dutiny. Léčí se antibiotiky.

Parametritida

Ze svaloviny se může infekce šířit také do širokého svalového vazu a může způsobit parametritidu. Infiltrát je pastózní (tšstovitý) a později prknovitý, ale vždy velice bolestivý. Projeví se vysokými teplotami, nucením na močení, křečemi atd. Vše můžou doprovázet známky peritoneálního podráždění. K léčbě též užíváme antibiotika.

Apendicitida

V těhotenství a šestinedělí může apendicitida probíhat ne zcela jasně, ale o to více nebezpečná může být. V šestinedělí je často zaměněna za retrakci dělohy. Mezi příznaky patří vyšší hodnoty pulzů, výrazná leukocytóza nebo také poruchy střevní pasáže.

Tromboflebitida pánevních žil

Zánět hlubokých pánevních žil léčíme širokospektrými antibiotiky a jako prevenci tromboembolické nemoci provádíme heparinizaci.

Peritonitida

Pokud přejde infekce z dělohy na vejcovody, může se poté šířit lymfatickou cestou do peritonea.

Puerperální sepse

Pueperální sepsi můžeme rozdělovat na dva druhy:

• primární sepse - dochází k přímému zavlečení mikroorganismů do krevního oběhu;
• sekundární sepse - pokud dojde k infekci v malé pánvi a následnému vyplavení toxinů mikrobů, může tento jev přejít do sekundární puerperální sepse.
  

Komplikace hojení po císařském řezu

Během císařského řezu může dojít k poranění břišních orgánů, hlavně močového měchýře či střevních kliček. Právě tato poranění mohou být zdrojem rozvoje peritonitidy. Neošetřené skryté krvácení může vést ke vzniku hemoperitonea nebo v subfasciální hematom. Infekce v ráně se projeví teplotou, zarudnutím či undulací sutury. Tato infekce se poté řeší antibiotiky nebo derivací hnisu.

Další komplikace v šestinedělí

Hemoroidy

Pokud v šestinedělí nedojde k vymizení, léčíme je nejdříve lokálními čípky a mastmi. Později připojíme i antiedematózní léčbu a šetrnou repozici.

Otoky dolních končetin

Otoky jsou častou problematikou v těhotenství a po porodu, většinou ale samovolně vymizí. Pokud i po porodu přetrvávají oboustranné otoky dolních končetin, může to být známkou hypoproteinémie. Pokud však po porodu přetrvává jednostranný otok končetin, je zde riziko přítomnosti hluboké žilní trombózy.

Bolesti hlavy

Jednou ze zdrojů bolesti hlavy po porodu je postpunkční cefalea. Vzniká jako komplikace epidurální analgezie, tím že dojde k perforaci dura mater, dochází ke snižování intrakraniálního tlaku. Bolest se zhoršuje zejména při vertikalizaci (změně polohy z lehu do sedu), někdy se přidávají i poruchy sluchu a zraku. Postpunkční cefalea se léčí dvěma způsoby: konzervativní léčba (poloha vleže, hydratace, nesteroidní antirevmatika, centrální relaxaci) nebo krevní zátka (10-15 ml vlastní krve aplikována do místa epidurální analgezie).

Psychické problémy v šestinedělí

Psychické problémy v šestinedělí mohou způsobit značné komplikace v nové roli rodiče. Můžeme se setkat s poporodním blues, poporodní depresí a poporodní psychózou.

Poporodní blues

Objevuje se 2. až 4. den po porodu a vyznačuje se úzkostí, kolísáním nálady, velkou přecitlivělostí, neschopností cítit lásku k novorozenci a následné sebeobviňování.

Poporodní deprese

Horším stupněm poporodních blues jsou poporodní deprese. Projevuje se vyčerpaností, úzkostí, ztrátou chuti k jídlu či nespavostí.

Poporodní psychóza

Nejzávažnější psychickou chorobou v šestinedělí je poporodní psychóza. Rozděluje se do dvou stavů.
Rozdělení:

• 1. Lepší prognóza - amentní (neklid, dezorientace) a manické psychózy, po měsíci léčby je žena uzdravena;
• 2. Horší prognóza - plíživě nastupující stav depresivní a schizofrenní formy (změny chování, plačtivost, apatie, nespavost, paranoidní bludy).
  

Dříve byla mylně nazývána jako laktační psychóza, ale kojení a porod jsou pouze spouštěči této choroby, ne jejich zdroj.

Poruchy laktace

Nedostatečná tvorba mléka (hypogalakcie)

Často zapříčiněna hypertrofií mléčné žlázy, celkovou astenií či chybnou technikou kojení. V případě posledního důvodu lze tuto poruchu napravit.

Nadměrná tvorba mléka (hypergalakcie)

Nadměrná tvorba mléka může ženu až vysilovat. Jde tomu v menší míře zamezit studenými obklady.

Samovolný odtok mléka (galaktorea)

Může se jednat o vzácné poporodní postižení hypofýzy. Samovolný odtok můžeme tlumit kompresí prsou.

Retence mléka

Jedná se o velice bolestivý stav, kdy dochází k ucpání mléčných vývodů mlékem. Bývá často doprovázena teplotami. Řešením je pravidelné odstříkávání mléka a obklady. Většinou do tří dnů retence sama vymizí.

Mastitida

Puerperální mastitida je závažný stav s vysokými horečkami, vyčerpaností, oteklostí prsou s možnou tvorbou abscesů. Je způsobena bakterií Staphyloccocus aureus, který se do prsu dostane buď cestou ragád nebo mlékovody z úst dítěte. Léčba spočívá v pravidelném odstříkávání (nesmí se zastavit laktace) a podávání penicilinových antibiotik stabilních vůči betalaktamázám v možné kombinaci s inhibitory betalaktamáz.

Odkazy

Související články

• Těhotenství
  
• Porod
  

Použitá literatura

• HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel, a kolektiv. MARŠÁL. Porodnictví. 3.přepracované a doplněné vydání vydání. Praha. 2014. 576 s. ISBN 978-80-247-4529-9.