Principy podpůrné léčby v hematoonkologii

Součástí podpurné léčby v hematoonkologii je symptomatická léčba základního onemocnění (léčba bolesti), tlumení nežádoucích účinků léčby (antiemetika), péče o výživu (nutriční podpora) a prevence komplikací (antibiotická a antimykotická profylaxe, substituce a podpora růstovými faktory).

Profylaxe a léčba infekcí (nejčastější agranulocytóza)

 Podrobnější informace naleznete na stránce Febrilní neutropenie.

• Zahájení empirické léčby širokospektrými ATB, nejlépe v kombinaci;
• výměna antibiotik při neúčinnosti nebo podle citlivosti vykultivovaného agens;
• zvážit empirická antimykotika u pacientů s febrilní neutropenií > 4 dní.

Antimykotická profylaxe

V rámci profylaxe systémových mykóz se používá posakonazol navzdory vysoké ceně zejména pro jeho nízké nežádoucí účinky a možnosti příjmu p. o.. Posakonazol jako profylaxe je indikován v rámci indukční léčby AML, v rámci indukční léčby MDS a jako léčba či i prevence reakce štěpu proti hostiteli (GVHR).

Růstové faktory

Používá se erytropoetin, analoga trombopoetinu a faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF).

Primární prevence

• V režimech, které mají aspoň 40% incidenci febrilní neutropenie;
• u pacientů s vysokým rizikem časné smrti (věk >60 let, performance status >1, lymfocyty <700);
• u pacientů, kde hrozí nedodržení dávkové intenzity z důvodu protrahované neutropenie.

Sekundární prevence

U pacientů, kteří již febrilní neutropenii prodělali.

Erytropoetin

Erytropoetin je indikován u anémie chronických onemocnění.

Analoga trombopoetinu

Analoga trombopoetinu jsou dvě: romiplostin a eltrombopag. Používají se současně s rituximabem u imunní trombocytopenické purpury, pokud nereaguje na 1. linii léčby kortikoidy a IV imunoglobuliny, ani na 2. linii léčby splenektomií.

G-CSF

Rekombinantní G-CSF může být podáván ve volné formě jako tzv. filgrastim (poločas 3–4 hodiny) nebo v pegylované formě jako tzv. pegfilgrastim (PEG-G-CSF, poločas 15–80 hodin). Podávání GM-CSF nemá oproti G-CSF žádné výhody a moc se nepoužívá.

Faktory se používají ke zkrácení doby neutropenie po chemoterapii. (Druhá indikace mimo podpůrnou léčbu je k vyplavení kmenových buněk pro periferní odběr u transplantace kostní dřeně.) Podávají se chronické myeloidní leukemie a chronické lymfatické leukemie dva dny po dokapání chemoterapie.

Substituční léčba

Erytrocytové koncentráty

Podáváme pacientům s Hb<80 nebo Hb<100 u pacientů s přidruženým srdečním či plicním onemocněním.

Trombokoncentráty

U pacientů s trombocyty <10 tis při absenci krvácení, <20 tisíc v sepsi či s mírnými projevy krvácení, <50 tisíc před středně závažným chirurgickým zákrokem, <100 tisíc před zásadním chirurgickým zákrokem.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Hemoterapie.

Léčba bolesti (WHO zásady)

Pokud možno perorálně a pravidelně (around-the-clock), individualizuj, ověřuj účinnost a používej žebřík:

1. stupeň: mírná bolest: neopiátové analgetikum;
2. stupeň: střední bolest: slabý opiát (kodein) + neopiátové analgetikum;
3. stupeň: silná bolest: silný opiát (morfin) + neopiátové analgetikum + adjuvans;
4. stupeň: nepomáhá-li perorální či parenterální opiát v maximálních dávkách, zkus epidurální analgezii.

Antiemetická léčba

 Podrobnější informace naleznete na stránce Antiemetika.

Účinnější je zvracení předcházet než jej léčit poté, kdy už nastalo.

• Serotoninoví antagonisté (granisetron, ondansetron);
• kortikoidy (dexamethason 20 mg či ekvivalent) – většinou v kombinaci se setrony;
• dopaminoví antagonisté: metoclopramid (1 mg/kg denně);
• antagonisté NK₁ receptoru (receptor pro neurokinin-1) – zástupcem je aprepitant.

Poškození sliznic → léčba průjmů a mukositidy

• Slabé průjmy: loperamid 4 mg iniciálně + 2 mg á 4 h, hydratace per os – 8–10 sklenic čiré tekutiny denně;
• středně silné průjmy, profylaxe při irinothekanu: loperamid 4 mg iniciálně a 2 mg á 2 h;
• silné průjmy: octreotid 150 ug s.c. 3x denně s eskalací á 50 ug/dávka.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Antidiaroika.

Speciální oblasti podpůrné péče

Chemoprotektiva, která zahrnují přípravky: Mesna – zabraňuje hemoragické cystitidě při léčbě ifosfamidem a vysokodávkovaným cyklofosfamidem) a Dexrazoxan – zabraňuje kardiomyopatii při léčbě antracykliny. Dále je důležitá nutriční podpora, potravinové doplňky, erytropoetin a bisfosfonáty. Bisfosfonáty snižují frekvenci patologických fraktur u pacientů s myelomem a metastázami solidních tumorů do kostí (ca mammy), prodlužují dobu k první patologické fraktuře a mohou bránit kortikoidy indukované osteoporóze. Nepodáváme u pacientů s kreatininem >265 μmol/l. Nejúčinnějšími jsou pamidronát a zoledronová kyselina i.v., méně účinný clodronat p.o. (v ČR však nejvíce užíván z ekonomických důvodů).

Odkazy

Zdroj

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 3. 2. 2011]. <http://www.stefajir.cz>.