Principy podpůrné léčby v hematoonkologii

Z WikiSkript

Součástí podpurné léčby v hematoonkologii je symptomatická léčba základního onemocnění (léčba bolesti), tlumení nežádoucích účinků léčby (antiemetika), péče o výživu (nutriční podpora) a prevence komplikací (antibiotická a antimykotická profylaxe, substituce a podpora růstovými faktory).

Profylaxe a léčba infekcí (nejčastější agranulocytóza)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Febrilní neutropenie.
  • Zahájení empirické léčby širokospektrými ATB, nejlépe v kombinaci;
  • výměna antibiotik při neúčinnosti nebo podle citlivosti vykultivovaného agens;
  • zvážit empirická antimykotika u pacientů s febrilní neutropenií > 4 dní[1].

Antimykotická profylaxe[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V rámci profylaxe systémových mykóz se používá posakonazolStátní úřad pro kontrolu léčiv: posakonazol navzdory vysoké ceně zejména pro jeho nízké nežádoucí účinky a možnosti příjmu p. o.[1]. Posakonazol jako profylaxe je indikován v rámci indukční léčby AML, v rámci indukční léčby MDS a jako léčba či i prevence reakce štěpu proti hostiteli (GVHR).

Růstové faktory[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Používá se erytropoetin, analoga trombopoetinu a faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF)[1].

  • Primární prevence:
    • v režimech, které mají aspoň 40% incidenci febrilní neutropenie;
    • u pacientů s vysokým rizikem časné smrti (věk >60 let, performance status >1, lymfocyty <700);
    • u pacientů, kde hrozí nedodržení dávkové intenzity z důvodu protrahované neutropenie;
  • sekundární prevence – u pacientů, kteří již febrilní neutropenii prodělali.

Erytropoetin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Erytropoetin je indikován u anémie chronických onemocnění[1].

Analoga trombopoetinu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Analoga trombopoetinu jsou dvě: romiplostin a eltrombopagStátní úřad pro kontrolu léčiv: eltrombopag. Používají se současně s rituximabem u imunní trombocytopenické purpury, pokud nereaguje na 1. linii léčby kortikoidy a IV imunoglobuliny, ani na 2. linii léčby splenektomií.[1]

G-CSF[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Rekombinantní G-CSF může být podáván ve volné formě jako tzv. filgrastimStátní úřad pro kontrolu léčiv: filgrastim (poločas 3–4 hodiny) nebo v pegylované formě jako tzv. pegfilgrastim (PEG-G-CSF, poločas 15–80 hodin). Podávání GM-CSF nemá oproti G-CSF žádné výhody a moc se nepoužívá[1].

Faktory se používají ke zkrácení doby neutropenie po chemoterapii. (Druhá indikace mimo podpůrnou léčbu je k vyplavení kmenových buněk pro periferní odběr u transplantace kostní dřeně.) Podávají se chronické myeloidní leukemie a chronické lymfatické leukemie dva dny po dokapání chemoterapie.[1]

Substituční léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Hemoterapie.
  • Erytrocytové koncentráty: Hb<80 nebo Hb<100 u pacientů s přidruženým srdečním či plicním onemocněním.
  • Trombokoncentráty: u pacientů s trombocyty <10 tis při absenci krvácení, <20 tisíc v sepsi či s mírnými projevy krvácení, <50 tisíc před středně závažným chirurgickým zákrokem, <100 tisíc před zásadním chirurgickým zákrokem.

Léčba bolesti (WHO zásady)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pokud možno perorálně;
  • pravidelně (around-the-clock);
  • používej žebřík;
    • 1. stupeň: mírná bolest: neopiátové analgetikum;
    • 2. stupeň: střední bolest: slabý opiát (kodein) + neopiátové analgetikum;
    • 3. stupeň: silná bolest: silný opiát (morfin) + neopiátové analgetikum + adjuvans;
    • 4. stupeň: nepomáhá-li perorální či parenterální opiát v maximálních dávkách, zkus epidurální analgezii;
  • individualizuj;
  • ověřuj účinnost.

Antiemetická léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Antiemetika.

Účinnější je zvracení předcházet než jej léčit poté, kdy už nastalo[1].

  • Serotoninový antagonisté (granisetron, ondansetronStátní úřad pro kontrolu léčiv: ondansetron);
  • kortikoidy (dexamethason 20 mg či ekvivalent) – většinou v kombinaci se setrony[1];
  • dopaminový antagonisté: metoclopramid (1 mg/kg denně);
  • antagonisté NK1 receptoru (receptor pro neurokinin-1) – zástupcem je aprepitantStátní úřad pro kontrolu léčiv: aprepitant[1].

Poškození sliznic → léčba průjmů a mukositidy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Slabé průjmy: loperamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: loperamid 4 mg iniciálně + 2 mg á 4 h, hydratace per os – 8–10 sklenic čiré tekutiny denně;
  • středně silné průjmy, profylaxe při irinothekanu: loperamid 4 mg iniciálně a 2 mg á 2 h;
  • silné průjmy: octreotidStátní úřad pro kontrolu léčiv: octreotid 150 ug s.c. 3x denně s eskalací á 50 ug/dávka.
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Antidiaroika.

Speciální oblasti podpůrné péče[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Chemoprotektiva[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • MesnaStátní úřad pro kontrolu léčiv: Mesna – zabraňuje hemoragické cystitidě při léčbě ifosfamidem a vysokodávkovaným cyklofosfamidem.
  • DexrazoxanStátní úřad pro kontrolu léčiv: Dexrazoxan – zabraňuje kardiomyopatii při léčbě antracykliny.

Nutriční podpora[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Erytropoetin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Bisfosfonáty[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Snižují frekvenci patologických fraktur u pacientů s myelomem a metastázami solidních tumorů do kostí (ca mammy);
  • prodlužují dobu k první patologické fraktuře;
  • mohou bránit kortikoidy indukované osteoporóze;
  • cave u pacientů s kreatininem >265 μmol/l;
  • neprodlužují život;
  • nejúčinnější jsou pamidronát a zoledronová kyselina i.v., méně účinný clodronat p.o. (v ČR však nejvíce užíván z ekonomických důvodů).

Potravinové doplňky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i j KOUBA, Michal. Stáž v ÚHKT [přednáška k předmětu Interna předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova]. Praha. 21.5.2014. 

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 3. 2. 2011]. <http://www.stefajir.cz>.