Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

ALS – advanced life support – rozšířená neodkladná resuscitace, která je prováděna zdravotníkem s použitím léků, pomůcek a speciálních postupů = poskytnutí odborné první pomocí. Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je indikovaná při ztrátě vědomí, kdy není přítomno normální dýchání.

Postup při rozšířené neodkladné resuscitaci

Provádí zdravotnický personál.

1. Zhodnoť situaci, kvalitu vědomí (oslovení, zatřesení); stav život ohrožující krvácení.
2. Uvolni dýchací cesty záklonem hlavy.
3. Zkontroluj dýchání (slyšet, vidět, cítit), nesmí trvat déle jak 10 sekund.
4. Co nejrychleji použít defibrilátor, zhodnotit křivku EKG komorová tachykardie bez pulsu a komorová fibrilace jsou indikací k podání výboje.
5. Podej 1. výboj (monofázický defibrilátor 360 J, bifázický defibrilátor 150–200 J).
6. KPR 30:2 (frekvence 100–120 za minutu, hloubka 5–6 cm) + zajistit dýchací cesty, zajistit i.v. vstup (v terénu 2 pokusy pak i. o.); trvání 2 minuty.
7. Zhodnoť EKG, podej 2. výboj (monofázický defibrilátor 360, bifázický defibrilátor 200–360 J).
8. KPR 30:2 + zajistit i.v. vstup.
9. Zhodnoť EKG, podej 3. výboj (monofázický defibrilátor 360, bifázický defibrilátor 200–360 J).
10. KPR 30:2 + adrenalin 1 mg + amiodaron 300 mg.
11. Zhodnoť EKG, podej 4. výboj (monofázický defibrilátor 360, bifázický defibrilátor 200–360 J).
12. KPR 30:2 + amiodaron 150 mg (komorová tachykardie bez pulsu a komorová fibrilace).
    • Adrenalin každých 3–5 minut.
    • Pokračujeme KPR + defibrilace + podávání léků.

• Hodnotíme-li EKG jako nedefibrilovatelný rytmus (asystolie, bezpulsová elektrická aktivita), podáme Adrenalin IHNED jakmile zajistíme i.v. (i.o.) vstup!

A – airway → průchodnost dýchacích cest

• Tento krok zahrnuje uvolnění průchodnosti dýchacích cest.
  • Manuální vyšetření dutiny ústní.
  • Záklon hlavy.

Pomůcky zajišťující průchodnost dýchacích cest

• Vzduchovody (ústní, nosní).

Jak zvolit vhodnou velikost

Zavedený airway

• Endotracheální intubace s laryngeálním tubusem, provádí lékař.
• Kombitubus.
• Laryngeální maska.
• Koniopunkce – při nemožnosti intubace a selhání ostatních pomůcek.

<mediaplayer>https://www.youtube.com/watch?v=sc4BEJLefjo&feature=youtu.be</mediaplayer>

• Součástí zajištění dýchacích cest by měl být monitoring CO₂. CO₂ je první hodnota reagující na obnovu krevního oběhu – reaguje vzestupem.

B – breathing → dýchání

• Zajištění dýchacích cest by nemělo vést ke zdržení srdeční masáže.
• Objem, který vdechujeme do dospělého činí cca 500 ml vzduchu (7–9 ml/kg), užívám vlastní běžný nádech.

Pomůcky užívané k umělému dýchání

Vhodná velikost masky

Jak držet masku k ambuvaku

• Resuscitační rouška – zvyšuje bezpečnost zachránce.
• Resuscitační maska – zvyšuje bezpečnost zachránce.
• Ambuvak s maskou – měl by mít rezervoár a přívod kyslíku.

<mediaplayer>https://www.youtube.com/watch?v=V_AhArkj9Lk&feature=youtu.bee</mediaplayer>

C – circulation → oběh

Poloha rukou při KPR

1. Klečíme z boku vedle postiženého, který je položený na pevné podložce (ideálně zemi).
2. Spojené ruce přiložíme na střed hrudníku – mezi prsa. Horní končetiny musí být propnuté v loktech!
3. Hrudník stlačujeme cca 5–6 cm do hloubky.
   • Frekvence kompresí je 100–120 stlačení za minutu.
   • Komprese:relaxace = 1:1.
4. Lze užít pomůcky – Lucas, Autopuls, kardiopumpa.
   • Při efektivní srdeční masáži jsme schopni zajistit 30 % minutového srdečního výdeje.

<mediaplayer> https://www.youtube.com/watch?v=hZqwjYPQPbM&feature=youtu.be </mediaplayer>

D – defibrilation → provedení neodkladné defibrilace

Vzhled pádel k defibrilaci

Nalepovací pádla k defibrilaci

• Neodkladný výkon při léčbě komorové fibrilace a komorové tachykardie bez pulsu.
• Maximální dostupná energie u monofázického defibrilátoru (360 J); energií 150–360 J u bifázického defibrilátoru.
• U dětí energií 4 J/kg.
• Možnost 3 výbojů za sebou pokud je zdravotník svědkem komorové fibrilace (monitorace, při katetrizaci apod.).

Na defibrilaci – bez ohledu na výsledek výboje, ihned navazuje další resuscitace! Vyhodnocení zda se podařilo obnovit účinný rytmus, se provádí po cca 2 minutách (5 cyklech) resuscitace. → Přerušení masáže max. 5 s.

E – EKG → elektrokardiografie

• Analýza EKG rytmu.
• Sumační svody (3, 4 nebo 5 svod) či 12ti svodové EKG.
• Diagnostika brady či tachyarytmií.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Stručný přehled arytmií/SŠ (sestra).

Kardiostimulace

• Indikována u bradyarytmií s poruchou vědomí.
• Transkutánní (transthorakální) × transezofageální × transvenózní.
  • V podmínkách přednemocniční péče se užívá transkutánní kardiostimulace.

<mediaplayer>https://www.youtube.com/watch?v=iKCD73QoqXY&feature=youtu.be</mediaplayer>

F – fluids and drugs → podávání léků a roztoků

• O₂ – škodlivá je hyperoxémie.
• Adrenalin – zvyšuje účinnost defibrilace, dávkování 1 mg i.v. u dospělého (0,01 mg/kg) po 3. defibrilaci.
• Amiodaron – léčba komorové fibrilace a komorové tachykardie, dávkování 300 mg po 3. cyklu, opakovaně 150 mg → 900 mg do infuze na 24 h.

• Aplikace léků intravenózně či intraoseálně, intrabronchiální podávání léku není doporučováno.

G – gauging → rozvaha

• Rozvaha nad prvotní příčinou, vzhled okolí, mechanismus úrazu.

Reverzibilní příčiny srdečního selhání

• 4H: hypoxie, hypovolemie, hyperkalemie (hypokalemie, hypokalcemie), hypotermie.
• 4T: tenzní pneumotorax, tamponáda srdeční (vč. traumatu hrudníku), toxické látky (otrava, předávkování), trombembolická příhoda.

• Náhodná hypotermie → prodloužení KPR.
  • Léky fungují od 30 °C, KPR je prováděna do zvýšení TT na 35 °C.
• Tonutí → co nejdříve umělé dýchání.
• Hypertermie → chladit, dantrolen u maligní hypertermie.
• Elektrotrauma → prodloužená KPR, často poškození CNS a myokardu.
• Těhotenství → vhodné podložení kyčle do cca 15°, plod vybavit do 5 minut. S následnou KPR novorozence.
• Bronchiální astma → vyšší energie při defibrilaci, delší apnoické pausy pro snadnější výdech.
• Intoxikace → čím se trávil?, kontaktovat Toxikologické informační středisko, antidotum.

H – human mentation, hypotermia → zachování mozkových funkcí, hypotermie

• Zachování mozkových funkcí se zachováním normálního průtoku (50 ml/100g/min.).
• Včasné zahájení neodkladné KPR.
• Podávání kyslíku.
• Udržování TK na perfúzní hodnotě CNS – MAP 60–150 TORR → CPP 50–150 TORR.
  • CPP = MAP – ICP (norm. do 10 TORR)

Teplota do 37.5 má stejné výsledky a méně komplikací než 33

Chlazení s cílem zachování normotermie v intenzivní péči po zástavě. V současné době (2021) je opouštěn koncept léčebné hypotermie popisovaný níže. Cílová teplota je doporučována do 36 °C. Shrnující infografika Guidelines 2021 a článek O. Fraňka ZZS HMP. Další text tedy popisuje pouze metodiku hypotermie.

Léčebná hypotermie

• Indikací je netraumatická zástava oběhu → cílem je potlačení chemických reakcí spojených s reperfúzním traumatem – produkce kyslíkových radikálů, uvolnění excitačních aminokyselin, přesuny Ca → apoptóza, poškození mitochondrií.
• Zahrnuje podávání chladných infuzních roztoků, obkládání ledem, použití ochlazovacích přikrývek → cílem je dosažení tělesné teploty 32-34 °C do cca 4 hodin.
• 4 °C roztok v množství 30 ml/kg sníží TT o 1,5 °C.
• Zahájení již ve voze ZZS.
• Na akutních lůžkách ohřev pacienta/klienta po 24–48 h → 0,5 °C/hod ohřátí.
• Analgosedace s UPV, při svalovém třesu je možnost podání myorelaxancií.

Monitorace

• TT je třeba měřit kontinuálně a invazivně
  • Jícnová sonda
  • Sonda v močovém měchýři
  • Čidlo jako součást S-G katetru
• Fyziologické funkce – invazivně TK, monitorace EKG, GCS, hloubka sedace, plyny v ASTRUPu, CO₂ čidlo

Hypotermie se nezahajuje

• Opakovaná srdeční zástava.
• Arytmie bez reakce na léčbu se zhoršujícím se stavem P/K.
• Významná oběhová nestabilita se známkami hypoperfúze.
• Koagulopatie a krvácivé projevy ohrožující život P/K.
• Nekorigovatelná porucha vnitřního prostředí.

Kontraindikace

• Pacient/klient při vědomí.
• Terminální stav nemoci, stav vylučující přežití P/K.
• Náhlá zástava oběhu (NZO) vzniklá úrazem, krvácením.
• Jiná příčina bezvědomí než NZO.
• Šok s hypotenzí nereagující na terapii.
• Plicní edém.
• Recidivující komorové tachyarytmie bez reakce na léčbu.
• Bradyarytmie vyžadující kardiostimulaci.
• Náhodná hypotermie.
• Vážné imunodeficitní poruchy.

I – intensive care → poresuscitační péče

• Na odd. ARO, JIP.
• Péče o dýchací cesty – UPV.
• Udržování normotenze.
• Řešení traumat, ošetřování ran.
• Adekvátní výživa P/K.
• Prevence infekce, léčba septických stavů.
• Rehabilitace.

Poresuscitační syndrom

• Výsledek ischemie s následnou reperfuzí orgánů s kombinací zánětu a multiorgánovou dysfunkcí, poranění vzniklá KPR.
  • Hypoxická encefalopatie.
  • Dysfunkce myokardu.
  • Aspirační pneumonie.
  • Ischemické poškození střev.
  • Renální dysfunkce.
  • Ischémie periferie končetin.

Odkazy

Související články

• Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)
• Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)

Externí odkazy

• Advanced Life Support u dospělých – interaktivní algoritmus + test

Použitá literatura

• NOLAN, Jerry P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation [online]. 2010, roč. 81, vol. -, s. 1219–1276, dostupné také z <http://resuscitation-guidelines.articleinmotion.com/article/S0300-9572(10)00447-8/pdf/european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-1-executive-summary>. ISSN 0300-9572. 

• BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1. vydání. Praha : Triton, 2008. ISBN 978-80-7254-815-6.

Externí odkazy

• Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof
• Česká resuscitační rada
• Záchranná služba: nezávislý web o záchranné službě