Sledování, měření a hodnocení stavu vědomí

Vědomí je stav mysli založený na bdělosti, která umožňuje vnímání a poznávání okolního světa. Hodnocení vědomí se provádí zrakem – sledujeme reakce pacienta na podněty a orientaci v čase, místě a osobě. Pacient je dotazován na své jméno, aktuální datum a místo, kde se nachází. Odchylky od běžných odpovědí svědčí o kvantitativní nebo kvalitativní poruše vědomí.

Cílem vyšetření vědomí je posoudit jeho aktuální stav, zaznamenat případné kvantitativní nebo kvalitativní poruchy a sledovat jejich vývoj v čase.

Mezinárodně uznávaná škála Glasgow coma scale (GCS) hodnotí tři základní složky vědomí:

• Otevírání očí (E) – spontánní, na oslovení, na bolest, žádné.
• Slovní odpověď (V) – orientovaná, zmatená, nesprávná slova, nesrozumitelné zvuky, žádná.
• Motorická odpověď (M) – reaguje na příkaz, lokalizuje bolest, únik od bolesti, abnormální flexe, extenze, žádná reakce.

Poruchu vědomí rozdělit do tří stupňů na lehkou (15–13 bodů), střední (12–9 bodů) a těžkou (8–3 bodů).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Glasgow Coma Scale.

Poruchy vědomí

 Podrobnější informace naleznete na stránce Vědomí a jeho poruchy.

Kvantitativní

Záklon hlavy pro zprůchodnění dýchacích cest u pacientky v bezvědomí

Jedná se o stavy snížené bdělosti a schopnosti vnímat okolí:

• Synkopa (mdloba) – knáhlá, krátkodobá a přechodná ztráta vědomí.
• Somnolence (letargie) – pacient je spavý, ale lze ho snadno probudit; reaguje zpomaleně, reflexy jsou zachované.
• Sopor – hluboký spánek, ze kterého lze pacienta probudit pouze silným bolestivým podnětem; po probuzení opět rychle upadá do spánku.
• Kóma (bezvědomí) – stav úplné ztráty vědomí; rozlišujeme mělké a hluboké kóma – v hlubokém kómatu jsou vyhaslé i obranné reflexy.

Kvalitativní

Alkoholové delirium

Dochází ke zkreslení vnímání okolí i vlastních duševních procesů, mění se obsah vědomí:

• Obnubilace (mrákotný stav) – náhlý, krátkodobý stav s poruchou orientace, vědomí a paměti, připomíná stav opilosti.
• Amence (zmatenost) – pacient je dezorientovaný, úzkostný, zapomnětlivý a bezradný.
• Delirium – akutní stav zmatenosti.
• Halucinace – vjemy bez působení příslušného podnětu.
• Iluze – zkreslené vnímání reálných podnětů – např. provaz na zemi je vnímán jako had.
• Bludy – nepravdivá, nevyvratitelná přesvědčení, která neodpovídají realitě.
• Poruchy myšlení – může být zpomalené (bradypsychie) nebo zrychlené (tachypsychie).

Metody a techniky posuzování stavu vědomí

Posouzení vědomí se provádí kombinací slovních, taktilních a bolestivých podnětů. Postupujeme vždy od nejméně invazivních k intenzivnějším:

1. Slovní kontakt – pokládáme jednoduché otázky (např. „Jak se jmenujete?“, „Kde jste?“). Pokud pacient nereaguje, zvýšíme hlasitost nebo tón hlasu.
2. Taktilní stimulace – dotek na rameno, zatřesení rameny, tlak na nehtové lůžko (např. pomocí tupého předmětu) ke zjištění reakce na bolest.
3. Centrální bolestivý podnět – aplikace intenzivnějšího bolestivého stimulu, např. štípnutí do m. trapezius nebo stisk m. pectoralis major.

Tyto techniky nám pomáhají posoudit úroveň vědomí a schopnost reagovat na podněty, což je důležité zejména v akutních stavech nebo u pacientů v bezvědomí.

Odkazy

Použitá literatura

• JIRKOVSKÝ, Daniel, et al. Ošetřovatelské postupy a intervence: učebnice pro bakalářské a magisterské studium. 1. vydání. Praha : Fakultní nemocnice v Motole, 2012. 411 s. ISBN 978-80-87347-13-3.