Vyšetření funkce hypofýzy

Z WikiSkript

Fyziologie a patofyziologie hypofýzy

Hypofyzární portální oběh
  • Hypofýza je endokrinní žláza nacházející se na lební bazi a tvořená dvěma laloky s odlišnou ontogenezí, strukturou, funkcí i regulací – předním lalokem (adenohypofýzou) a zadním lalokem (neurohypofýzou).
  • Hypofýza je stopkou spojena s hypotalamem, který funkci hypofýzy reguluje prostřednictvím hypotalamických hormonů uvolňovaných do kapilárního větvení hypotalamo-hypofyzárního portálního systému.
  • Hormony hypofýzy mají jednak přímé metabolické, kardiovaskulární a další efekty na cílové tkáně, především ale jejich prostřednictvím hypofýza řídí funkci periferních endokrinních žláz – kůry nadledvin, štítné žlázy a gonád.

Adenohypofýza

  • Přední lalok hypofýzy (adenohypofýza) tvoří 80 % hmotnosti hypofýzy.
  • Je tvořen žlázovými buňkami, které syntetizují a uvolňují do cirkulace hormony proteinové struktury – adrenokortikotropní hormon (ACTH), tyreotropní hormon (TSH), prolaktin, somatotropní hormon (STH, růstový hormon), endorfiny, folikuly stimulující hormon (FSH) a luteotropní hormon (LH).
  • Sekrece těchto hormonů je regulována (stimulována nebo inhibována) hypotalamickými hormony (releasing a inhibiting faktory).
  • Adenohypofýza vzniká během ontogeneze z Rathkeho výchlipky zadní stěny faryngu.
Hormon Sekreční buňky Cílová tkáň Účinky Hyperfunkční a hypofunkční syndromy
Adrenokortikotropní hormon (ACTH) Kortikotropy Kůra nadledvin Sekrece glukokortikoidů Centrální Cushingův syndrom (Cushingova nemoc)
Beta-endorfin Kortikotropy Opioidní receptory Potlačení vnímání bolesti
Tyreotropní hormon (TSH) Tyreotropy Štítná žláza Sekrece hormonů štítné žlázy Centrální hypertyreosa, hypotyreosa
Folikuly stimulující hormon (FSH) Gonadotropy Gonády Vývoj a funkce reprodukčního systému
Luteotropní hormon (LH) Gonadotropy Gonády Sekrece pohlavních hormonů
Somatotropní hormon (STH, růstový hormon) Eosinofilní buňky Játra, tuková tkáň Růst, metabolismu tuků a lipidů Gigantismus, akromegalie, nanismus
Prolaktin Laktotropy Ovária, prsní žlázy Laktace, ovlivnění sekrece estrogenů a progesteronu Galaktorea, gynekomastie

Neurohypofýza

  • Zadní lalok hypofýzy (neurohypofýza) je funkčně i embryonálně výchlipkou hypotalamu.
  • Je tvořen zejména axonálními zakončeními neuronů v supraoptických a paraventrikulárních jádrech hypotalamu. Tyto axony uvolňují peptidové hormony oxytocin a antidiuretický hormon.
  • Zadní lalok rovněž obsahuje pituicyty, specializované gliové buňky příbuzné astrocytům.
Hormon Sekreční buňky Cílová tkáň Účinky Hyperfunkční a hypofunkční syndromy
Oxytocin Nc. supraopticus a paraventricularis Děloha, prsní žlázy Děložní kontrakce, laktace
Antidiuretický hormon (ADH, vasopresin) Nc. supraopticus a paraventricularis Ledviny, arterioly Retence vody, vasokonstrikce SIADH, Diabetes insipidus

Indikace vyšetření

Endokrinologické vyšetření hypofýzy je indikováno při klinickém podezření na:

  1. funkční poruchu,
    1. hypofunkce = hypopituitarismus, může být izolovaný, tj. postihující jeden hormon, parciální až kompletní, tj. panhypopituitarismus,
    2. hyperfunkce (ve většině případů se jedná o nadprodukci jednoho hormonu) – Cushingův syndrom, gigantismus, akromegalie, prolaktinom,
  2. expanzivní proces v oblasti tureckého sedla (který je také často doprovázen funkční poruchou),
    1. hypofyzární adenom,
    2. kraniofaryngeom, chordom, meningeom, gliom či jiný typ tumoru.
  • Hypofyzární adenom může být hormonálně afunkční, nebo hyperfunkční. Tumor sám může tlakem na okolní tkáň nebo narušením hypotalamo-hypofyzárního spojení navodit buď izolovaný nebo kompletní hypopituitarismus, event. diabetes insipidus.
    • Příkladem hormonálně afunkčního tumoru hypofýzy je i tzv. pseudoprolaktinom, který narušením spojení hypotalamu a hypofýzy přeruší transport dopaminu (prolaktin inhibujícího hormonu) do hypofýzy s následným vzestupem sekrece prolaktinu.
  • Mezi komplikace hypofyzárních tumorů patří dále lokální invaze (poškození zrakové dráhy, hypotalamické syndromy), hemorhagie, infarzace, infekce či maligní transformace
  • Autoimunitní zánět = hypofysitis – se může rovněž manifestovat jako (pseudotumorózní) expanze hypofýzy doprovázená hormonální poruchou (obvykle parciálním hypopituitarismem). Záměna hypofyzitidy s adenomem může vést k chybně indikované operaci.

Vyšetřovací postup

Vyšetřovací postup zahrnuje

  1. zobrazovací metody zaměřené na hypofýzu (MRI nebo CT),
  2. hormonální vyšetření – bazální hormonální koncentrace stanovené jednorázově nebo opakovaně během dne. funkční (stimulační a inhibiční) testy,
  3. biochemické a další laboratorní vyšetření ve vztahu k předpokládané endokrinopatii (glykémie, natrémie, kalémie, krevní obraz a další),
  4. oftalmologické vyšetření (především vyšetření zorného pole), event. neurologické vyšetření a další.

Zobrazovací metody

Magnetická rezonance (MRI)

  • Základní zobrazovací metoda při podezření na onemocnění hypofýzy.

Porovnání MRI a CT ve vztahu k vyšetření hypofýzy

MRI CT
Výhody
  • vysoká senzitivita (zobrazení velmi malých mikroadenomů)
  • lepší diferenciace předního a zadního laloku hypofýzy
  • lepší diferenciace cévních struktur (mikroaneurysmata)
  • nižší cena
  • lepší zobrazení kostěných struktur (např. invadujících procesů do kostí)
  • lepší zobrazení drobných kalcifikací
Nevýhody
  • vyšší cena
  • horší zobrazení měkkých tkání
  • horší zobrazení n. opticus
  • radiační zátěž
  • riziko vyplývající z intravenózní aplikace kontrastní látky
  • nižší senzitivita (horší zobrazení mikroadenomů)

Hormonální vyšetření

  1. vyloučit v první řadě prolaktinom – na rozdíl od ostatních hyperfunkčních syndromů je zde primární léčba medikamentózní a nikoli chirurgická;
  2. vyloučit nadprodukci ostatních hormonů – STH (akromegalie), ACTH (Cushingova nemoc), TSH (centrální hypertyreosa); gonadotropinů;
  3. diagnostikovat hormonální deficit (hypopituitarismus);
  4. vyloučit (anamnesticky, event. následně koncentračním testem) diabetes insipidus.

Prolaktinom

  • Klinický obraz:
    • sérové koncentrace PRL – opakované náběry,
    • reakce na podávání dopaminergních agonistů (terapeutický test) – ve většině případů dojde během několika týdnů k poklesu hladiny PRL a později i k regresi velikosti tumoru,
  • V diferenciální diagnostice nutno odlišit (pravý) prolaktinom od pseudoprolaktinomu.

Akromegalie

  • Klinický obraz:
    • sérové koncentrace STH bazálně – 3 odběry v hodinových intervalech (vzhledem k cirkadiálnímu rytmu),
    • sérové koncentrace IGF-I (jednorázové vyšetření),
    • glukózový inhibiční test se stanovením koncentrace STH.

Glukózový inhibiční test

  • Princip testu: hyperglykémie suprimuje sekreci STH a ACTH. Po podání 100 g glukózy per os na lačno dochází za fyziologických podmínek k poklesu koncentrace STH pod 1 μmol/l.

Cushingův syndrom

  • Klinický obraz:
    • volný močový kortizol – 24 hod sběr,
    • plazmatický kortizol – opakované náběry zohledňující cirkadiánní rytmus (nebo alespoň ranní náběr a náběr ve 23 hod),
    • plazmatický ACTH,
    • dexametazonový supresní test (zpravidla krátký test s nízkou dávkou dexametazonu).
Dexametazonový supresní test
Hypotalamo-hypofyzární osa
  • Základní test při podezření na Cushingův syndrom.
  • Princip testu: Inhibiční test na principu negativní zpětné vazby. Aplikace syntetického glukokortikoidu (dexametazonu, DEX) vede fyziologicky k útlumu osy ACTH-kortizol s poklesem sekrece obou těchto hormonů. U pacientů s cushingovým syndromem (ať už primárním nebo sekundárním) je tato odpověď nedostatečná.
  • Dexametazonový test má několik variant provedení, z nichž nejpoužívanější je krátký, „overnight“ test s jednorázovým večerním podáním malé dávky dexametazonu (1 mg nebo 2 mg per os). Porovnávají se hladiny ACTH a kortizolu ve 2 náběrech – bazální náběr ráno před podáním DEX a náběr ráno po podání DEX.
  • Alternativou je šestidenní dexametazonový test, kde se kombinuje nízká (2 mg) a následně vysoká (8 mg) dávka DEX. Normální odpověď hypofýzy a nadledvin nastává už po nízké dávce DEX. U pacientů s centrálním Cushingovým syndromem (adenom hypofýzy) dochází k supresi po vysoké dávce DEX. V případě chybějící reakce nutno uvažovat o jiném typu Cushingova syndromu – periferní nebo paraneoplastický Cushingův syndrom.


Stimulační test s corticotropin releasing factorem (CRF, 100 µg) s katetrizací sinus petrosus inferior

  • Sinus petrosus inferior (SPI) je žilní splav odvádějící krev z adenohypofýzy. Lokální koncentrace ACTH v krvi odebrané bilaterálně ze SPI (před a po stimulaci CRF) jsou porovnávány s koncentracemi ACTH v periferní krvi.
  • Využití testu v diferenciální diagnostice Cusingova syndromu, mezi hypofyzárním mikroadenomem a paraneoplastickým Cushingovým syndromem, pokud diagnózu neumožnily méně náročné metody. V případě paraneoplastické produkce ACTH (nádorová produkce ACTH mimo hypofýzu) nedochází po stimilaci kortikoliberinem k odpovídajícímu vzestupu hladiny ACTH v SPI, protože převládne negativní zpětná vazba (ACTH tvořený periferním tumorem inhibuje sekreci ACTH v hypofýze).

Centrální hypertyreosa

  • Klinický obraz:
    • sérové koncentrace TSH, volného T4 a volného T3.

Nadprodukce gonadotropinů

  • Ve srovnání s předchozími hyperfunkčními syndromy je mnohem vzácnější.
  • Klinický obraz není pro diagnózu specifický.
    • LH, FSH, + muži: testosteron.

Hypopituitarimus

  • Manifestace parciální nebo kompletní poruchy adenohypofyzárních hormonů, event. v kombinaci s diabetes insipidus.
    • hypokortikalismus (plazm. kortizol),
    • centrální hypotyreosa (TSH, volný T4),
    • hypogonadismus (LH, FSH, testosteron u mužů, menses u žen),
    • deficit STH (STH v inzulínovém stimulačním testu, IGF-I).

Inzulinový hypoglykemický test

  • Princip testu: Inzulínem navozená hypoglykémie stimuluje sekreci kontraregulačních hormonů včetně ACTH, STH. Deficit syntézy ACTH a STH se při testu projeví nedostatečným zvýšením jejich sérových koncentrací.

Metyraponový test

  • Princip testu: Metyrapon je syntetický blokátor adrenální steroidogeneze. Blokáda syntézy kortizolu metyraponem stimuluje cestou zpětné vazby sekreci ACTH v hypofýze. Deficit syntézy ACTH se projeví nedostatečným vzestupem během 120 minut po aplikaci metyraponu.

Stimulační testy využívající hypotalamické releasing faktory

  • Princip testů: Intravenózní jednorázová aplikace releasing faktorů selektivně stimuluje sekreci hypofyzárních hormonů.

Provádí se často jako kombinovaný stimulační test se současným podáním několika těchto faktorů, event.v kombinaci s inzulínovým testem:

  • thyrotropin releasing hormon (TRH, 200 µg),
  • gonadotropin releasing hormone (GnRH, 100 µg),
  • growth hormone releasing hormon (GRF1-44, 100 µg).

Vyšetření zormého pole (perimetr)

  • Příznaky útlaku n. opticus expanzivním procesem: skotomy, defekty horních temporálních kvadrantů, bitemporální hemianopie (oboustranný výpadek laterálních částí zorného pole), až slepota.

Odkazy

Související články

Použitá literatura

  • MAREK, Josef, et al. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 2. vydání. Praha : Grada, 1998. ISBN 80-7169-499-1.
  • KRŠEK, Michal a Václav HÁNA. Cushingův syndrom. 144. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-399-0.
  • KRONENBERG, Henry M.. Williams Textbook of Endocrinology. 11. vydání. Philadelphia, USA : Saunders, 2008. ISBN 978-1-4160-2911-3.
  • STÁRKA, Luboslav a Václav ZAMRAZIL, et al. Základy klinické endokrinologie. 2. vydání. Praha : Maxdorf, c2005. ISBN 80-7345-066-6.
  • ZAMRAZIL, Václav a Terezie PELIKÁNOVÁ. Akutní stavy v endokrinologii a diabetologii. 1. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-478-2.
  • HÁNA, Václav. Endokrinologie :  minimum pro praxi. 1. vydání. Praha : Triton, 1998. ISBN 80-7254-000-9.