Vyšetření funkce hypofýzy

Fyziologie a patofyziologie hypofýzy

Hypofyzární portální oběh

Hypofýza je endokrinní žláza nacházející se na lební bazi a tvořená dvěma laloky s odlišnou ontogenezí, strukturou, funkcí i regulací – předním lalokem (adenohypofýzou) a zadním lalokem (neurohypofýzou).
Hypofýza je stopkou spojena s hypotalamem, který funkci hypofýzy reguluje prostřednictvím hypotalamických hormonů uvolňovaných do kapilárního větvení hypotalamo-hypofyzárního portálního systému.
Hormony hypofýzy mají jednak přímé metabolické, kardiovaskulární a další efekty na cílové tkáně, především ale jejich prostřednictvím hypofýza řídí funkci periferních endokrinních žláz – kůry nadledvin, štítné žlázy a gonád.

Adenohypofýza

Přední lalok hypofýzy (adenohypofýza) tvoří 80 % hmotnosti hypofýzy.
Je tvořen žlázovými buňkami, které syntetizují a uvolňují do cirkulace hormony proteinové struktury – adrenokortikotropní hormon (ACTH), tyreotropní hormon (TSH), prolaktin, somatotropní hormon (STH, růstový hormon), endorfiny, folikuly stimulující hormon (FSH) a luteotropní hormon (LH).
Sekrece těchto hormonů je regulována (stimulována nebo inhibována) hypotalamickými hormony (releasing a inhibiting faktory).
Adenohypofýza vzniká během ontogeneze z Rathkeho výchlipky zadní stěny faryngu.


Hormon	Sekreční buňky	Cílová tkáň	Účinky	Hyperfunkční a hypofunkční syndromy
Adrenokortikotropní hormon (ACTH)	Kortikotropy	Kůra nadledvin	Sekrece glukokortikoidů	Centrální Cushingův syndrom (Cushingova nemoc)
Beta-endorfin	Kortikotropy	Opioidní receptory	Potlačení vnímání bolesti
Tyreotropní hormon (TSH)	Tyreotropy	Štítná žláza	Sekrece hormonů štítné žlázy	Centrální hypertyreosa, hypotyreosa
Folikuly stimulující hormon (FSH)	Gonadotropy	Gonády	Vývoj a funkce reprodukčního systému
Luteotropní hormon (LH)	Gonadotropy	Gonády	Sekrece pohlavních hormonů
Somatotropní hormon (STH, růstový hormon)	Eosinofilní buňky	Játra, tuková tkáň	Růst, metabolismu tuků a lipidů	Gigantismus, akromegalie, nanismus
Prolaktin	Laktotropy	Ovária, prsní žlázy	Laktace, ovlivnění sekrece estrogenů a progesteronu	Galaktorea, gynekomastie

Neurohypofýza

Zadní lalok hypofýzy (neurohypofýza) je funkčně i embryonálně výchlipkou hypotalamu.
Je tvořen zejména axonálními zakončeními neuronů v supraoptických a paraventrikulárních jádrech hypotalamu. Tyto axony uvolňují peptidové hormony oxytocin a antidiuretický hormon.
Zadní lalok rovněž obsahuje pituicyty, specializované gliové buňky příbuzné astrocytům.


Hormon	Sekreční buňky	Cílová tkáň	Účinky	Hyperfunkční a hypofunkční syndromy
Oxytocin	Nc. supraopticus a paraventricularis	Děloha, prsní žlázy	Děložní kontrakce, laktace
Antidiuretický hormon (ADH, vasopresin)	Nc. supraopticus a paraventricularis	Ledviny, arterioly	Retence vody, vasokonstrikce	SIADH, Diabetes insipidus

Indikace vyšetření

Endokrinologické vyšetření hypofýzy je indikováno při klinickém podezření na:

funkční poruchu,
1. hypofunkce = hypopituitarismus, může být izolovaný, tj. postihující jeden hormon, parciální až kompletní, tj. panhypopituitarismus,
2. hyperfunkce (ve většině případů se jedná o nadprodukci jednoho hormonu) – Cushingův syndrom, gigantismus, akromegalie, prolaktinom,
expanzivní proces v oblasti tureckého sedla (který je také často doprovázen funkční poruchou),
1. hypofyzární adenom,
2. kraniofaryngeom, chordom, meningeom, gliom či jiný typ tumoru.

Hypofyzární adenom může být hormonálně afunkční, nebo hyperfunkční. Tumor sám může tlakem na okolní tkáň nebo narušením hypotalamo-hypofyzárního spojení navodit buď izolovaný nebo kompletní hypopituitarismus, event. diabetes insipidus.
- Příkladem hormonálně afunkčního tumoru hypofýzy je i tzv. pseudoprolaktinom, který narušením spojení hypotalamu a hypofýzy přeruší transport dopaminu (prolaktin inhibujícího hormonu) do hypofýzy s následným vzestupem sekrece prolaktinu.
Mezi komplikace hypofyzárních tumorů patří dále lokální invaze (poškození zrakové dráhy, hypotalamické syndromy), hemorhagie, infarzace, infekce či maligní transformace
Autoimunitní zánět = hypofysitis – se může rovněž manifestovat jako (pseudotumorózní) expanze hypofýzy doprovázená hormonální poruchou (obvykle parciálním hypopituitarismem). Záměna hypofyzitidy s adenomem může vést k chybně indikované operaci.

Vyšetřovací postup

Vyšetřovací postup zahrnuje

zobrazovací metody zaměřené na hypofýzu (MRI nebo CT),
hormonální vyšetření – bazální hormonální koncentrace stanovené jednorázově nebo opakovaně během dne. funkční (stimulační a inhibiční) testy,
biochemické a další laboratorní vyšetření ve vztahu k předpokládané endokrinopatii (glykémie, natrémie, kalémie, krevní obraz a další),
oftalmologické vyšetření (především vyšetření zorného pole), event. neurologické vyšetření a další.

Zobrazovací metody

Magnetická rezonance (MRI)

Základní zobrazovací metoda při podezření na onemocnění hypofýzy.

Porovnání MRI a CT ve vztahu k vyšetření hypofýzy


	MRI	CT
Výhody	vysoká senzitivita (zobrazení velmi malých mikroadenomů) lepší diferenciace předního a zadního laloku hypofýzy lepší diferenciace cévních struktur (mikroaneurysmata)	nižší cena lepší zobrazení kostěných struktur (např. invadujících procesů do kostí) lepší zobrazení drobných kalcifikací
Nevýhody	vyšší cena horší zobrazení měkkých tkání horší zobrazení n. opticus	radiační zátěž riziko vyplývající z intravenózní aplikace kontrastní látky nižší senzitivita (horší zobrazení mikroadenomů)

Hormonální vyšetření

vyloučit v první řadě prolaktinom – na rozdíl od ostatních hyperfunkčních syndromů je zde primární léčba medikamentózní a nikoli chirurgická;
vyloučit nadprodukci ostatních hormonů – STH (akromegalie), ACTH (Cushingova nemoc), TSH (centrální hypertyreosa); gonadotropinů;
diagnostikovat hormonální deficit (hypopituitarismus);
vyloučit (anamnesticky, event. následně koncentračním testem) diabetes insipidus.

Prolaktinom

Klinický obraz:
- sérové koncentrace PRL – opakované náběry,
- reakce na podávání dopaminergních agonistů (terapeutický test) – ve většině případů dojde během několika týdnů k poklesu hladiny PRL a později i k regresi velikosti tumoru,
V diferenciální diagnostice nutno odlišit (pravý) prolaktinom od pseudoprolaktinomu.

Akromegalie

Klinický obraz:
- sérové koncentrace STH bazálně – 3 odběry v hodinových intervalech (vzhledem k cirkadiálnímu rytmu),
- sérové koncentrace IGF-I (jednorázové vyšetření),
- glukózový inhibiční test se stanovením koncentrace STH.

Glukózový inhibiční test

Princip testu: hyperglykémie suprimuje sekreci STH a ACTH. Po podání 100 g glukózy per os na lačno dochází za fyziologických podmínek k poklesu koncentrace STH pod 1 μmol/l.

Cushingův syndrom

Klinický obraz:
- volný močový kortizol – 24 hod sběr,
- plazmatický kortizol – opakované náběry zohledňující cirkadiánní rytmus (nebo alespoň ranní náběr a náběr ve 23 hod),
- plazmatický ACTH,
- dexametazonový supresní test (zpravidla krátký test s nízkou dávkou dexametazonu).

Dexametazonový supresní test

[ ✎ upravit vložený článek ]

Hypotalamo-hypofyzární osa

Základní test při podezření na Cushingův syndrom.

Princip testu: Inhibiční test na principu negativní zpětné vazby. Aplikace syntetického glukokortikoidu (dexametazonu, DEX) vede fyziologicky k útlumu osy ACTH-kortizol s poklesem sekrece obou těchto hormonů. U pacientů s cushingovým syndromem (ať už primárním nebo sekundárním) je tato odpověď nedostatečná.

Dexametazonový test má několik variant provedení, z nichž nejpoužívanější je krátký, „overnight“ test s jednorázovým večerním podáním malé dávky dexametazonu (1 mg nebo 2 mg per os). Porovnávají se hladiny ACTH a kortizolu ve 2 náběrech – bazální náběr ráno před podáním DEX a náběr ráno po podání DEX.

Alternativou je šestidenní dexametazonový test, kde se kombinuje nízká (2 mg) a následně vysoká (8 mg) dávka DEX. Normální odpověď hypofýzy a nadledvin nastává už po nízké dávce DEX. U pacientů s centrálním Cushingovým syndromem (adenom hypofýzy) dochází k supresi po vysoké dávce DEX. V případě chybějící reakce nutno uvažovat o jiném typu Cushingova syndromu – periferní nebo paraneoplastický Cushingův syndrom.

Stimulační test s corticotropin releasing factorem (CRF, 100 µg) s katetrizací sinus petrosus inferior

Sinus petrosus inferior (SPI) je žilní splav odvádějící krev z adenohypofýzy. Lokální koncentrace ACTH v krvi odebrané bilaterálně ze SPI (před a po stimulaci CRF) jsou porovnávány s koncentracemi ACTH v periferní krvi.
Využití testu v diferenciální diagnostice Cusingova syndromu, mezi hypofyzárním mikroadenomem a paraneoplastickým Cushingovým syndromem, pokud diagnózu neumožnily méně náročné metody. V případě paraneoplastické produkce ACTH (nádorová produkce ACTH mimo hypofýzu) nedochází po stimilaci kortikoliberinem k odpovídajícímu vzestupu hladiny ACTH v SPI, protože převládne negativní zpětná vazba (ACTH tvořený periferním tumorem inhibuje sekreci ACTH v hypofýze).

Centrální hypertyreosa

Klinický obraz:
- sérové koncentrace TSH, volného T4 a volného T3.

Nadprodukce gonadotropinů

Ve srovnání s předchozími hyperfunkčními syndromy je mnohem vzácnější.
Klinický obraz není pro diagnózu specifický.
- LH, FSH, + muži: testosteron.

Hypopituitarimus

Manifestace parciální nebo kompletní poruchy adenohypofyzárních hormonů, event. v kombinaci s diabetes insipidus.
- hypokortikalismus (plazm. kortizol),
- centrální hypotyreosa (TSH, volný T4),
- hypogonadismus (LH, FSH, testosteron u mužů, menses u žen),
- deficit STH (STH v inzulínovém stimulačním testu, IGF-I).

Inzulinový hypoglykemický test

Princip testu: Inzulínem navozená hypoglykémie stimuluje sekreci kontraregulačních hormonů včetně ACTH, STH. Deficit syntézy ACTH a STH se při testu projeví nedostatečným zvýšením jejich sérových koncentrací.

Metyraponový test

Princip testu: Metyrapon je syntetický blokátor adrenální steroidogeneze. Blokáda syntézy kortizolu metyraponem stimuluje cestou zpětné vazby sekreci ACTH v hypofýze. Deficit syntézy ACTH se projeví nedostatečným vzestupem během 120 minut po aplikaci metyraponu.

Stimulační testy využívající hypotalamické releasing faktory

Princip testů: Intravenózní jednorázová aplikace releasing faktorů selektivně stimuluje sekreci hypofyzárních hormonů.

Provádí se často jako kombinovaný stimulační test se současným podáním několika těchto faktorů, event.v kombinaci s inzulínovým testem:

thyrotropin releasing hormon (TRH, 200 µg),
gonadotropin releasing hormone (GnRH, 100 µg),
growth hormone releasing hormon (GRF1-44, 100 µg).

Vyšetření zormého pole (perimetr)

Příznaky útlaku n. opticus expanzivním procesem: skotomy, defekty horních temporálních kvadrantů, bitemporální hemianopie (oboustranný výpadek laterálních částí zorného pole), až slepota.

Odkazy

Související články

Použitá literatura

MAREK, Josef, et al. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 2. vydání. Praha : Grada, 1998. ISBN 80-7169-499-1.

KRŠEK, Michal a Václav HÁNA. Cushingův syndrom. 144. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-399-0.

KRONENBERG, Henry M.. Williams Textbook of Endocrinology. 11. vydání. Philadelphia, USA : Saunders, 2008. ISBN 978-1-4160-2911-3.

STÁRKA, Luboslav a Václav ZAMRAZIL, et al. Základy klinické endokrinologie. 2. vydání. Praha : Maxdorf, c2005. ISBN 80-7345-066-6.

ZAMRAZIL, Václav a Terezie PELIKÁNOVÁ. Akutní stavy v endokrinologii a diabetologii. 1. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-478-2.

HÁNA, Václav. Endokrinologie : minimum pro praxi. 1. vydání. Praha : Triton, 1998. ISBN 80-7254-000-9.