Akutní laryngitida

Z WikiSkript

Akutní zánět hrtanu neboli subglotická laryngitida či pseudokrup (MKN-10: J04) je otok hrtanu v subglotické oblasti. Bývá virového původu (parainfluenza, adenoviry, RSV), ale mohou se uplatňovat také alergeny. Vyskytuje se častěji než akutní epiglotitida a mívá méně dramatický průběh, objevuje se zejména v zimních měsících (listopad–duben). Nejčastěji jsou postiženy děti od kojeneckého věku do cca 6 let, ale výjimky jsou pravidlem.[1]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Začíná náhle z plného zdraví nebo navazuje na katar horních cest dýchacích. Nejčastěji se objevuje v noci ve formě záchvatovité inspirační dušnosti s inspiračním stridorem. Je provázen typickým štěkavým kašlem. Dítě je neklidné, subfebrilní a má hrubý hlas (chraptí). Někdy také zatahuje jugula, interkostální prostory a epigastrium. V těžkých případech se objevuje cyanóza, neklid a agitovanost. Nejsou obtíže při polykání, bolest v krku rovněž není přítomna. Dítě je celkově v dobrém stavu (při nízkém stupni dušnosti). K progresi stavu může dojít během desítek minut. Klinický stav se hodnotí podle Downese (0–10 bodů).[2][1]


Skóre podle Downese při akutní subglotické laryngitidě[3]
Přiznak 0 bodů 1 bod 2 body
Poslech nad plícemi normální oslabený, vrzoty ticho
Stridor není inspirační inspirační i expirační
Dechová námaha dýchání je volné zatahuje jugulum, má alární souhyb zatahuje všechny měkké části hrudníku, má při dýchání otevřená ústa
Kašel není drsný, neproduktivní štěkavý, suchý
Cyanóza není při dýchání vzduchu i při FiO2 > 0,4
  • Downes skóre < 3 body – dítě možno ponechat v domácí péči (chladný vlhký vzduch, tekutiny, mukolytika).
  • Downes skóre 3 a více bodů – nutná hospitalizace, převoz záchrannou službou (dexamethason p.o., i.m. či i.v., inhalace adrenalinu).
  • Downes skóre > 7 bodů – zvážit tracheální intubaci v inhalační anestezii[3].
Laringitída

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klíčové je umět pohotově odlišit akutní laryngitidu a akutní epiglotitidu.

Akutní epiglotitida Akutní laryngitida[4][5]
Průměrný věk 3–4 roky 6–36 měsíců
Prodromy rýma
Kašel – / mírný štěkavý
Krmení ne ano
Ústa vytékají sliny zavřená
Toxicita ano ne
Teplota > 38,5 °C < 38,5 °C
Stridor jemný skřehotavý
Hlas slabý / tichý chraplavý
Recidivy ne ano

Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit kromě epiglotitidy i retrofaryngeální absces, bakteriální laryngotracheitidu, alergický nebo hereditární angioedém dýchacích cest. Vyšetření krku provádíme rychlou aspekcí po stlačení kořene jazyka špátlí.[1]

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Monitorování vitálních funkcí (puls, dechová frekvence, TK, SaO2);
  • studená nebulizace (směs plynů o různé FiO2, kterou dítě dýchá);
  • inhalace adrenalinu (nebulizovaný adrenalin) (5 mg v 5 ml 1/1 0,9% NaCl, účinek se dostavuje po 10–30 minutách, po inhalaci trvá 60 minut);
  • dexametazon i.v. či i.m. (0,6 mg/kg pro dosi, účinek se dostavuje do 120 min.)[3];
  • prednison per rektum;
  • ev. antitusika nekodeinového typu;
  • sedativa kontraindikována (riziko útlumu dechového centra), k sedaci lze užít antihistaminika (promethazin 1–2 mg/kg/24 hod).

Guideline postupu dle tíže onemocnění[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Downes score < 2 body
  • ambulantní postup;
  • inhalace studeného vzduchu (není EBM);
  • dexamethason 0,6 mg/kg p.o. nebo i.m..
Downes score 3–4 body
  • hospitalizace na standardním oddělení;
  • studená nebulizace plynů s FiO2 cca 0,3–0,4;
  • dexamethason 0,6 mg/kg p.o. nebo i.m..
Downes score 5–7 bodů 
  • hospitalizace na JIP, zajištění i.v. vstupu;
  • studená nebulizace plynů s FiO2 cca 0,3–0,4;
  • dexamethason 0,6 mg/kg i.v.;
  • nebulizace adrenalinu 1:1 000 v dávce 5 ml, případně 2 mg nebulizovaného budesonidu;
  • opatrná sedace (midazolam).
Downes score > 7 bodů
  • konzervativní terapie (viz předchozí postup) po dobu 20 minut, při nezlepšení stavu tracheální intubace;
  • u kritické dušnosti intubujeme ihned, řídíme se klinikou, nelze „čekat“ na hypoxii nebo hyperkapnii;
  • intubujeme neapnoickou technikou při inhalační anestezii, alternativně midazolam 0,2 mg/kg + ketamin 3 mg/kg i.v.;
  • tracheální rourku volíme bez manžety s průměrem o 0,5–1 mm menším než je průměr rourky pro daný věk;
  • po intubaci zahajujeme standardní UPV;
  • extubujeme v době, kdy již významně uniká vzduch kolem ET kanyly, zpravidla do 48 hodin.[1]

Následná opatření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Laryngitida se s oblibou opakuje, ale každá ataka může být jinak závažná. Při recidivách vyšetřujeme ev. alergickou složku – „spasmodic croup“. Je třeba dále vyloučit GER, vliv adenoidních vegetací. Při > 3 recidivách ASL nebo atypickém průběhu je zpravidla nutná laryngotracheobronchoskopie.[1]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e HAVRÁNEK, Jiří: Infekce horních dýchacích cest
  2. MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 330. ISBN 978-80-247-2525-3.
  3. a b c NOVÁK, Ivan, et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Galén, 2008. s. 303. ISBN 978-80-7262-512-3.
  4. TASKER, Robert C., Robert J. MCCLURE a Carlo L. ACERINI. Oxford Handbook od Paediatrics. 1. vydání. New York : Oxford University Press, 2008. s. 295. ISBN 978-0-19-856573-4.
  5. KLIEGMAN, Robert M., Karen J. MARCDANTE a Hal B. JENSON. Nelson Essentials of Pediatrics. 1. vydání. China : Elsevier Saunders, 2006. 5; s. 497. ISBN 978-0-8089-2325-1.