Antiepileptika

Z WikiSkript

(přesměrováno z Antikonvulziva)


Epilepsie je časté neurologické onemocnění s různorodými projevy. Prevalence je 8–9 případů na 1000 obyvatel[1]. Charakterisickým projevem onemocnění jsou záchvaty. Záchvaty dělíme podle vzniku záchvatu na:

  • fokální (záchvat vzniká v lokalizovaném ložisku v mozku), mohou probíhat s poruchou vědomí nebo bez ní, mohou probíhat s motorickými projevy (např. automatismy, klonické projevy) nebo s jinými projevy (zárazy v chování, kognitivní, emoční projevy),
  • generalizované (záchvat vzniká najednou v celém mozku), probíhá vždy s poruchou vědomí a může být provázen motorickými projevy, nebo se může jednat o absenci – generalizovaný záchvat bez motorických projevů,
  • s neznámým začátkem.


Dle typu záchvatů, kterými pacient trpí rozlišujeme typ epilepsie – fokální, generalizovaná, kombinovaná fokální a generalizovaná, neznámého typu.

Etiologie epilepsie může být různá – strukturální (po cévní mozkové příhodě, traumatu), genetická, infekční, metabolická (např. při porfyrii), autoimunitní nebo neznámá.

Onemocnění provází řada komorbidit – poruchy učení, intelektu, poruchy autistického spektra, deprese, poruchy hybnosti, spánku, GIT.[2]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Epilepsie.
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Klasifikace epileptických záchvatů.


Antiepileptika jsou léky, které potlačují projevy onemocnění.

Mechanismus účinku[upravit | editovat zdroj]

Antiepileptika potlačují excitabilitu neuronů. Cílí na celou řadu receptorů – sodíkové, vápnikové nebo draselné kanály, GABAergní (inhibiční) nebo glutamátové (excitační) receptory nebo se mohou vázat na synaptické proteiny. Mechanismus účinku řady antiepileptik nebyl do detailu objasněn.

Úzkospektrá antiepileptika ovlivňují pouze na jednu z výše uvedených struktur:

  • Na+ kanály – karbamazepin, eslikarbamazepin acetát, fenytoin, lakosamid,
  • Ca2+ kanály – etosuximid, gabapentin, pregabalin,
  • GABA – klobazam, klonazepam, fenobarbital, primidon, tiagabin, vigabatrin,
  • Glutamát – perampanel,
  • Vazba na synaptické proteiny – levetiracetam, brivaracetam.


Širokospektrá antiepileptika ovlivňují více nebo většinu z možných cílových struktur (valproát, lamotrigin, topiramát, flebamát, zonisamid).

Léčba epilepsie[upravit | editovat zdroj]

První pomoc při epileptickém záchvatu[upravit | editovat zdroj]

Při probíhajícím epileptické záchvatu zajišťujeme prevenci poranění – odstraníme nebezpečně předměty, podložíme hlavu, uvolníme oděv kolem krku. Nebráníme motorickým projevům záchvatu a vyčkáme odeznění záchvatu, ten by měl spontánně odeznít (motorické projevy do 5 minut, jiné projevy do 10 minut). Pokud po odeznění záchvatu pacient nenabude ihned vědomí, uložíme jej do stabilizované polohy.

V některých případech je třeba zajistit převoz do nemocnice, především:

  • jedná-li se o první záchvat nebo kumulaci záchvatů,
  • přetrvává-li dezorientace,
  • pokud došlo k poranění, které vyžaduje ošetření,
  • pokud se jedná o Status epipeticus.[3]

Status epilepticus[upravit | editovat zdroj]

Pokud epileptický záchvat neodezní do 5 minut v případě motorických projevů, případně do 10 minut v případě záchvatu bez motorických projevů, nebo pokud nastane další záchvat aniž by pacient nabyl vědomí, nastává Status epilepticus. Ten vyžaduje vždy co nejčasnější lékařskou péči. Cíle léčby jsou zajistit vitální funkce, zastavit záchvatovitý stav, objasnit jeho etiologii a zabránit recidivě – následná péče.[3]

Pro léčbu Status epilepticus podáváme léky intravenózně:

  • benzodiazepiny – diazepam nebo účinnější midazolam,
  • dále antiepileptika – fenytoin, valproát, levetiracetam, fenobarbital, lakosamid[4],
  • při neúčinnosti thiopental, propofol[3].

Dlouhodobá perorální léčba epilepsie[upravit | editovat zdroj]

Cíl léčby je dosáhnout kompenzace záchvatů bez nepřijatelných nežádoucích účinků a zajistit pacientovi optimální kvalitu života[3]. Obecně většina nemocných na léčbu reaguje dobře.

Struktura diazepamu

Léčba je zahájena monoterapií, dávka je postupně zvyšována do podstatné redukce/vymizení záchvatů, do dosažení maximálních dávek nebo projevů lékové toxicity. Je-li monoterapie neúčinná tak je opakován stejný postup s jiným lékem. Až po dalším neúspěchu léčby (méně než v 10 %) je přistupováno ke kombinaci více antiepileptik[5].

První epileptický záchvat obvykle není důvodem pro zahájení léčby. Před léčbou je třeba analyzovat kompletní výsledky biochemie a KO. Volbu antiepileptik určuje typ záchvatu, přesněji epileptický syndrom[5].

Fokální záchvaty

  1. Monoteripie první volby – levetiracetam, lamotrigin.
  2. Monoterapie druhé volby – carbamazepin, eslicakrbamazepin acetát, lacosamid, zonisamid, topiramát, valproát.
  3. Přídavná léčba – brivaracetam, klobazam, gabapentin, pregabalin.[3]


Generalizované záchvaty s tonicko-klonickými křečemi

  1. Monoteripie první volby – levetiracetam, lamotrigin.
  2. Monoterapie druhé volby – topiramát, valproát.
  3. Přídavná léčba – levetiracetam, pregabalin, zonisamid.[3]


Absence

  1. Monoteripie první volby – etosuximid, lamotrigin, valproát.
  2. Monoterapie druhé volby – levetiracetam, topiramát.
  3. Přídavná léčba – zonisamid.[3]


Myoklinické záchvaty

  1. Monoteripie první volby – levetiracetam, valproát.
  2. Monoterapie druhé volby – lamotrigin.
  3. Přídavná léčba – benzodiazepiny, levetiracetam, topiramát, zonisamid.[3]


Kontrolou užívání léku je jeho hladina v séru, ta umožňuje také individuální stanovení dávky.[5]

Léčba během těhotenství[upravit | editovat zdroj]

Epilepsie není v žádném případě kontraindikace těhotenství, avšak závažným nežádoucím účinkem některých antiepileptik je teratogenita. Fenytoin, karbamazepin, valproát a fenobarbital jsou prokázanými teratogeny. Tyto léky nenasazujeme ženám v produktivním věku, není-li to nezbytné. Pokud to nezbytné je, je třeba zajistit vhodnou metodu kontracepce[6].

Pro ženy plánující těhotenství (ideálně všechny v produktivním věku) je ideální volbou léčby monoterapie nejlépe lamotriginem případně gabapentinem.[6]

Ukončení léčby[upravit | editovat zdroj]

Ukončení léčby zvažujeme nejdříve po 3 letech bez záchvatu při EEG bez specifických EP grafoelementů, pomalu klesáme s dávkou (riziko rebound fenoménu!).[5]

Chirurgická léčba[upravit | editovat zdroj]

Farmakorezistentní pacienti – compliantní pacienti, u kterých selhala dvě adekvátně zvolená antiepileptika v monoterapii nebo kombinaci. Tito pacienti mohou být indikováni k chirurgické léčbě[3].

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Chirurgická léčba epilepsie.

Rozdělení antiepileptik dle generací[upravit | editovat zdroj]

Dělení antiepileptik na generace nebere v potaz ani chemickou strukturu, ani mechanismus účinku, ale pouze rok zavedení do praxe.[7] Tradiční dělení antiepileptik do generací vypadá takto:

  1. Generace (zhruba meziválečné období) – fenobarbital, fenytion, etosuximid.
  2. Generace (zhruba 50. až 80. léta) – karbamazepin, valproát a benzodiazepiny.
  3. Generace (léky registrované od 90. let do současnosti - nová antiepileptika) - především lamotrigin, levetiracetam, topiramát, lakosamid, zonisamid, gabapentin, pregabalin a další.[5]


Jelikož většina dnes používaných látek spadá do třetí generace, můžeme se dnes setkat s alternativním rozdělením, které slučuje první a druhou generaci, a naopak do dvou generací rozděluje látky registrované od zhruba od 90. let:

  1. Generace – fenobarbital, fenytoin, etosuximid, karbamazepin, valproát a benzodiazepiny.
  2. Generace – flebamát, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, tiagabin, topiramát, pregabalin a zonisamid.
  3. Generace – lacosamid, eslicarbamazepin acetát, rufinamid, brivaracetam, perampanel, vigabatrin a klobazam.[7]

Přehled antiepileptik[upravit | editovat zdroj]

Širokospektrá antiepileptika[upravit | editovat zdroj]

Látky s širokým účinkem použitelné v řadě indikací, obvykle léčiva volby.

ValproátStátní úřad pro kontrolu léčiv: Valproát
Mechanismus účinku: širokospektré antiepileptikum, blokuje Na+ i Ca2 a také potencuje GABA, Indikace všechny typy záchvatů, lék volby u generalizovyných záchvatů, Nežádoucí účinky: celkem značné - tremor, nárůst hmotnosti, hepatotoxicita, trombocytopenie, teratogenita![1]
LamotriginStátní úřad pro kontrolu léčiv: Lamotrigin
Mechanismus účinku: působí na Na+ i Ca2+ a tlumí působení excitačních aminokyselin, Indikace: fokální i generalizované záchvaty, lék volby u žen ve fertilním věku - lze použít i v těhotenství, v psychiatrii jako "stabilizátor nálady" Nežádoucí účinky: zčervenání, vyrážky, toxická epidermální nekrolýza - vyskytuje se při rychlém nasazení vysokých dávek, somnolence, ataxie, diploidie[1][6]
TopiramátStátní úřad pro kontrolu léčiv: Topiramát
Mechanismus účinku: velmi širokospektré entiepiletikum, působí na Na+ i Ca2+ kanály, blokuje AMPA glutamátové receptory, potencuje GABA, slabě inhibuje karboanhydrázu, Indikace: velice široké - fokální i generalizované záchvaty u dětí i dospělých, migréna Nežádoucí účinky: somnolence, poruchy koncentrace, kognice, parestézie - zhoršují se při rychlé titraci dávky[1][6]
ZonisamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: Zonisamid
Mechanismus účinku: blokáda Na+ i Ca2+ kanálů inhibice akrboanhydrázy, modulace dopaminergních a seroroninergních systémů, Indikace: terapie fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: somnolence, ataxie, ale i závažné kožní reakce - titrovat dávku pomalu[1][6]
LevetiracetamStátní úřad pro kontrolu léčiv: Levetiracetam
Mechanismus účinku: úplně nevíme, váže se na synaptický vezikulární protein SV2A, Indikace: fokální záchvaty, generalizované tonicko-klonické záchvaty, myoklonické záchvaty, Nežádoucí účinky: jen vzácně agresivita, prakticky nemá lékové interakce[1][6]
KlonazepamStátní úřad pro kontrolu léčiv: Klonazepam
Mechanismus účinku: potenciace GABA, Indikace: i.v. při status epilepticus, fokální i generalizované záchvaty - vyhrazen pro rezistenci na jiná antiepileptika[1]

Úzkospektrá antiepileptika[upravit | editovat zdroj]

Látky s úzkým účinkem vyhrazené pro specifické epileptické syndromy, jako přídatná terapie, případně nové látky zatím čekající na rozšíření indikace.

FenobarbitalStátní úřad pro kontrolu léčiv: Fenobarbital
Mechanismus účinku: působí na GABAA receptory, Indikace: z důvodu nežádoucích účinků dnes velmi omezené, působí na fokální a generalizované tonicko-klonické záchvaty, široké uplatnění ve veterinární praxi nebo v rozvojových zemích, Nežádoucí účinky: útlum, deprese, behaviorální změny[1]
PrimidonStátní úřad pro kontrolu léčiv: Primidon
proléčivo - v játrech je metabolizován na fenobarbital, Mechanismus účinku: potenciace GABA, Indikace: fokální a generalizované tonicko-klonické záchvaty - pouze jako přídatná terapie, Nežádoucí účinky: útlum, ataxie[1]
FenytoinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Fenytoin
Mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů, Indikace: fokální epilepsie (lék druhé volby), zhoršuje generalizované formy, Nežádoucí účinky: poměrně četné - nystagmus, ataxie[1]
EtosuximidStátní úřad pro kontrolu léčiv: Etosuximid
Mechanismus účinku: inhibice Ca2 kanálů typu T, Indikace: absence, Nežádoucí účinky: značné, především na GIT[1]
KarbamazepinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Karbamazepin
Mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů, Indikace: lék volby u fokálních záchvatů, Metabolismus: je substrátem a zároveň silným induktorem CYP 3A4, snižuje účinek řady léků (hormonální antikoncepce!, warfarin!, další antiepileptika, doxycyklin, theofylin, kortikoidy, tricyklická antidepresiva), Nežádoucí účinky: somnolence, diplopie, vertigo[1]
KlobazamStátní úřad pro kontrolu léčiv: Klobazam
Mechanismus účinku: potenciace GABA (benzidiazepinový derivát), Indikace: fokální i generalizované záchvaty u farmakorezistentiní epilepsie[1]
FlebamátStátní úřad pro kontrolu léčiv: Flebamát
Mechanismus účinku: ovlivnění Na+ i Ca2+ kanálu a blokáda NMDA receptoru pro glutamát, Indikace: v ČR pouze Lennox-Gastautův syndrom z důvodu možných nežádoucích účinků, Nežádoucí účinky: aplastická anemie, hepatální selhání[1][6]
GabapentinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Gabapentin
Mechanismus účinku: ovlivnění Ca2+ kanálu, zvýšení syntézy GABA Indikace: periferní neuropatie, fokální epilepsie, Nežádoucí účinky: zvýšení hmotnosti[1][6]
PregabalinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Pregabalin
Mechanismus účinku: ovlivnění Ca2+ kanálu, Indikace: periferní neuropatie, úzkostná porucham přídatná terapie u fokálních záchvatů Nežádoucí účinky: somnolence, závratě, nárůst váhy[1][6]
TiagabinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Tiagabin
Mechanismus účinku: inhibice zpětného vychytávání GABA, Indikace: fokální záchvaty (generalizované zhoršuje), Nežádoucí účinky: somnolence, závrať, anxieta, deprese, Interakce: substrát P450 - induktory zrychlují metabolismus[1][6]
VigabatrinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Vigabatrin
Mechanismus účinku: zvýšení konentrace GABA v synaptické štěrbině, Indikace: Westův syndrom (infantilní spasmy)[1][6]
LakosamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: Lakosamid
Mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: závratě, bolesti hlavy, nevolnost, rozmazané vidění - nevhodný pro pacienty s rizikem suicida[6]
RufinamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: Rufinamid
Mechanismus účinku: není objasněn, pravděpodobně interakce v Na+ kanály, Indikace: Lennox-Gastautův syndrom[1][6]
Eslikarbamazepin acetátStátní úřad pro kontrolu léčiv: Eslikarbamazepin acetát
Mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů, Indikace: fokální záchvaty, Nežádoucí účinky: závratě, ospalost - částé (1 z 10), Interakce: prakticky žádné (přestože je strukturně podobný karbamazepinu)[6]
PerampanelStátní úřad pro kontrolu léčiv: Perampanel
Mechanismus účinku: antagonista glutamátových AMPA receptorů, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: závratě, ospalost[6]
BrivaracetamStátní úřad pro kontrolu léčiv: Brivaracetam
Mechanismus účinku: vazba na synaptický vezikulární protein SV2A, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů[6]


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s KUBA, Robert. Antiepileptika a jejich klinické použití v epileptologii. Praktické lékárenství [online]. 2010, roč. 10, vol. 6, no. 2, s. 62-66, dostupné také z <https://www.solen.cz/artkey/lek-201002-0002_Antiepileptika_a_jejich_klinicke_pouziti_v_epileptologii.php>. ISSN 1803-5329. 
  2. MARUSIČ, Petr, Hana OŠLEJŠKOVÁ a Milan BRÁZDIL. Classification of the epileptic seizures and classification of the epilepsies ILAE 2017. Neurologie pro praxi. 2018, roč. 1, vol. 19, s. 32-36, ISSN 1213-1814. DOI: 10.36290/neu.2018.075.
  3. a b c d e f g h i Nekompletní citace publikace. MARUŠIČ, Petr, et al. Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií [online] . 2017. Dostupné také z <www.epistop.cz>. ISBN 978-80-906982-0-8.
  4. STRZELCZYK, Adam, Johann Philipp ZÖLLNER a Laurent M. WILLEMS. Lacosamide in status epilepticus: Systematic review of current evidence. Epilepsia. 2017, roč. 6, vol. 58, s. 933-950, ISSN 0013-9580. DOI: 10.1111/epi.13716.
  5. a b c d e SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
  6. a b c d e f g h i j k l m n o p SYNEK, Stanislav. Novinky v neurologii. Příspěvek na konferenci Farmakologie a farmakoterapie vybraných onemocnění. Praha. 2019. 
  7. a b LAPENNA, Paul a Laura M. TORMOEHLEN. The Pharmacology and Toxicology of Third-Generation Anticonvulsant Drugs. Journal of Medical Toxicology. 2017, roč. 4, vol. 13, s. 329-342, ISSN 1556-9039. DOI: 10.1007/s13181-017-0626-4.

Související články[upravit | editovat zdroj]