Decubitus

Proleženina (dekubitus) je lokalizovaná oblast buněčného poškození způsobená poruchou mikrocirkulace a z ní vyplývající hypoxie.

Hluboká proleženina odkrývající musculus gluteus medius, 4. stádium

Klasifikace

Tradičně se používaly pro klasifikaci čtyři stádia, v současnosti používá mezinárodní systém osm kategorií proleženin:

Mezinárodní klasifikace dekubitů

Stádium či kategorie	Popis	Poznámka	Terapie
1. stádium	neporušený kožní kryt se zarudnutím neblednoucím po pohmatu	nutno odlišit od reaktivní hyperémie	spreje tvořící ochranný film, při hygieně se vyvarovat tření
2. stádium	částečná ztráta dermis s mělkým otevřeným vředem, s růžovočervenou spodinou rány. Vřed může být s lesklou nebo suchou tkání, může být také přítomen puchýř naplněný serózní tekutinou	nutno odlišit od inkontinenční dermatitidy	hydrokoloidní či pěnové krytí
3. stádium	plná ztráta kůže, může být vidět podkožní tuk	podkožní tuk vypadá jako tenká žlutá vrstva, může se splést s infekcí rány, nutno odlišit od inkontinenční dermatitidy	povrchové jako 2. stádium, hlubší jako 4. stádium
4. stádium	plná ztráta kůže, obnažení kostí, šlach a svalů, které jsou vidět nebo jsou hmatné	nutné vyloučit píštěle a choboty, nutné vyloučit osteomyelitidu, ideálně opakovaným vyšetřením	terapie jako péče o chronické rány, často chirurgická léčba, výplň se stříbrem včetně všech chobotů, nekrektomie
Neklasifikovatelné	úplná ztráta kožního krytu, spodina kryta krustou, nekrózou nebo povlakem takovým způsobem, že hloubku a stupeň nelze stanovit	skutečné stádium zhodnotíme s časovým odstupem, až se povlak, krusta či nekróza odloupne	na patě neodlupujeme, zde krusta může sloužit jako přirozená ochrana
Suspektní hluboké poškození, neznámá hloubka	perzistující fialová či tmavě rudá spodina neblednoucí po pohmatu, případně puchýř plný krve	vzniká střižnou silou, během týdne se vyvine v jiné stádium, které je hodnotitelné	film či dezinfikující masti
Medical Device Related Pressure Injury	otlaky způsobené tlakem lékařských přístrojů, nástrojů a katetrů	například otlaky stomických pomůcek, močového katetru, obličejové masky	podkládání pomůcek pěnovými vrstvami
Otlaky sliznic	otlaky sliznic v místech, kde byly lékařské přístroje a pomůcky	například otlaky od endotracheální kanyly či nasogastrické sondy na sliznicích	prevence v dodržování doby zavedení kanyl a sond

Reaktivní hyperémie buďto zmizí po stlačení ihned, případně zmizí do 2/3 takové doby, kterou strávil pacient v poloze s tlakem na postižené místo.

Dekubity je nutné odlišit od inkontinenční dermatitidy.

Dekubitus ve 2. stádiu

Místa vzniku dekubitů

Dekubity vznikají na typických místech závislých na poloze nemocného. V poloze na zádech může docházet k jejich tvorbě nad kostí týlní, trnem 7. krčního obratle, hřebeny lopatek, loketními klouby, kostí křížovou a kostmi patními. Při polohování pacienta na boku je nutné sledovat možný výskyt proleženin v oblasti kosti spánkové, ramenního kloubu, velkého trochanteru, kolenních kloubů a kotníků. Dlouhodobá poloha na břiše může vést ke vzniku dekubitů nad lícní kostí, uchem, hřebeny kostí kyčelních a palci.

Rizikové faktory vzniku proleženin

Zevní rizikové faktory

Na vzniku dekubitů se podílí kombinace působení více zevních vlivů:

• Tlak – svislá síla působící na kůži gravitací, přičemž pokožka a tkáň jsou stlačovány mezi kost a jiný tvrdý povrch, např. matraci, zubní protézu apod.
• Tření – síla působící souběžně s kůží, kdy dochází k odírání kůže, např. při tření kůže o prostěradlo, pokud posouváme ležícího.
• Střižná síla – kombinace tlaku a tření. Ta nejčastěji působí, když pacient je v polosedě ve Fowlerově poloze a dojde k sesnutí po šikmé ploše lůžka. Může být také způsobena nevhodnou manipulací s pacientem v lůžku.
• Vlhkost – může být způsobena inkontinencí pacienta (moč, stolice), potem, nesprávnou hygienou, nebo drenáží.

Zevní vlivy se považují za ovlivnitelné faktory. Přesto jsou situace, kdy se jim nelze vyhnout (akutní stavu), pak proleženiny označujeme za nevyhnutelné dekubity.

Vnitřní rizikové faktory

Vznik a rozvoj proleženin bývá zpravidla ovlivněn spolupůsobením různých vnitřních faktorů, které při ošetřování příliš neovlivníme. Jedná se například o mobilitu; za normálních okolností člověk sám mění polohu, když pociťuje nepohodlí vyvolané tlakem na tělo, ale pacient postižený plegií, apatií, či třeba poruchou vědomí má sníženou schopnost odpovídat na kompresi tkání. Poruchy centrální nervové soustavy, jako jsou poruchy inervace predilekčních míst, mozku a míchy, vznik dekubitů také urychlují. Na vyšším riziku tvorby proleženin má svůj podíl také věk, jelikož ve vyšším věku je regenerační schopnost organismu omezena. Roli v rozvoji proleženin hraje rovněž stav výživy a tělesná teplota. Špatný stav výživy výrazně ovlivňuje vznik a vývoj dekubitů v důsledku ztráty hmotnosti, ztráty podkožního vaziva a svalové atrofie. Zvýšená tělesná teplota zase urychluje metabolismus buněk, což zvyšuje spotřebu kyslíku, a to i v místech vystavených zvýšenému tlaku. Posledním, ale neméně důležitým, faktorem je souběžný výskyt jiné nemoci, protože nemoc narušuje obranyschopnost a regeneraci organismu, zvláště se jedná o těžké dlouhotrvající choroby, maligní onemocnění, infekční onemocnění apod.

Léčba dekubitů

Program léčby

Pro léčbu dekubitů je nutné dodržet několik zásad. Musí být odstraněno působení lokálního tlaku a následně i případná nekrotická tkáň. Důležité je zahájení léčby lokální infekce, podpora dostatečné granulace, netraumatizující ošetření rány a v neposlední řadě úprava celkového stavu nemocného.

Plán prevence a léčby proleženin

Pro prevenci vzniku dekubitů je důležité vyhodnotit ohrožení nemocného použitím spolehlivého vyhodnocovacího systému, případná rizika vzniku dekubitů přehodnotit při každé podstatné změně stavu nemocného, zvolit vhodnou pomůcku nebo zařízení na prevenci dekubitů a hlavně je okamžitě začít používat. Nutné je vypracovat časový plán mobilizace či polohování nemocného a vše zaznamenat, nejrizikovější místa pravidelně podrobit kontrole, udržovat čistou kůži, dbát na dostatečnou hydrataci a správnou výživu a minimalizovat účinky souběžných onemocnění. V případě, že má pacient problémy s nespavostí, je velice důležité je co nejrychleji vyřešit. Jako každý jiný nemocný, i pacient s rizikem dekubitů, či ten, u které již k jejich vzniku došlo, má potřebu psychické podpory.

Pomůcky a zařízení používané k prevenci proleženin

K prevenci proleženin jsou využívány nejrůznější pomůcky, řadíme k nim:

• molitanové podložky (různé velkosti a tvary − kolečka);
• podložky ze syntetického rouna (např. Dekuba);
• matrace plněné vodou nebo vzduchem;
• přirozené ovčí rouno, chrániče na paty a lokty;
• polštáře (vzduchové, želatinové…);
• antidekubitor (podložka skládající se ze systému trubic, ve kterých se střídavě mění tlak pomocí kompresoru).

Ošetřovatelský proces

Pro získávání informací jsou používány běžné způsoby jako rozhovor, pozorování, dotazník apod.

Ošetřovatelská péče při dekubitech si klade několik cílů. Mělo by být dosaženo stavu, kdy nemocný má čistou a neporušenou kůži, nemá příznaky nadměrného působení tlaku a nepociťuje bolest (nebo jen ve snesitelné míře). Pacient by měl taktéž být schopen laicky objasnit, že ví, co to dekubitus je, jeho příčiny a prevenci a měl by akceptovat pomoc druhých.

Pečující sestry by měly nemocnému pomoci změnit polohu, podle závažnosti, každých 15 minut až 2 hodiny.

Péče o hygienu

Hygiena je během léčby dekubitů velice důležitá. Kůže musí být udržována trvale suchá a čistá, preventivně je vhodné provádět jemné masáže predilekčních míst, k mytí by neměla být používána mýdla, jelikož narušují pH kůže, je nezbytná časná výměna osobního a ložního prádla a na riziková místa by měly být přikládány studené a teplé obklady ke zlepšení prokrvení.

Instruktáž nemocného

Nemocného učíme všímat si změn na kůži, jako je její barva nebo citlivost a měnit polohu, byť v malém rozsahu. Pokud to stav pacienta dovoluje, nabádáme ho, aby sám střídal polohy, seděl a chodil.

Lokální ošetření rány

Během ošetření proleženin dodržujeme základy asepse, čištění rány provádíme nejčastěji fyziologickým roztokem (někdy peroxidem vodíku) a porušenou kůži kryjeme sterilním obvazem. V případě infikování rány odebereme vzorek na kultivaci a citlivost, antibiotika aplikujeme po konzultaci s lékařem a dle jeho ordinace je možné provést odstranění nekrotické tkáně chirurgicky nebo použitím hydrokoloidních prostředků. Ke zmírnění zápachu používáme obvazy s aktivním uhlím, při tvorbě exsudátu používáme absorpční a nepřilnavý obvaz.

Převazy a čištění rány bývají obvykle bolestivé, pro zmírnění bolesti můžeme podat analgetika.

Diferenciální diagnóza

Proleženinu je nutné odlišit od inkontinenční dermatitidy. Ta vzniká jiných predilekčních místech vlivem moči či stolice.

U hlubokých dekubitů je nutné také pomýšlet na komplikace v podobě osteomyelitidy. Tu je nutné vyloučit zobrazením, buďto seriovým skiagramem s odstupem dvou týdnů, nebo pomocí CT vyšetření.

Odkazy

Související články

• Nekróza
• Imobilizační syndrom

Externí odkazy

• Národní portál systému hlášení nežádoucích událostí

Použitá literatura

• MIKŠOVÁ, Z, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6.