Diferenciální diagnostika pruritu/PGS (VPL)

			Tento článek je určen pro postgraduální studium Všeobecného praktického lékařství
			Článek je součástí vypracovávaných atestačních otázek,
			jejichž seznam můžete najít na portálu Všeobecného praktického lékařství.

Definice - pruritus

Pruritus (svědění) - specifický nepříjemný a obtěžující počitek vedoucí k nutkavému škrábání. Postihuje jen kůži a jí přilehlé části sliznic (např. spojivky).

Členění dle lokalizace a vzniku

Dle lokalizace:

• lokalizovaný nebo
• generalizovaný.

Dle vzniku:

• periferně v kůži nebo
• v CNS.

Při delším trvání se pacient stává neurotickým.

Prevalence

Prevalence není známa (v USA se odhaduje na 20% dospělých). Ve stáří je častější. Není vázán na pohlaví – u žen je trochu častější cholestatický (v těhotenství a u primární biliární cirhozy).

Etiopatogeneze pruritu

Způsoben může být řadou příčin. Nejčastěji ekzémy, alergické, infekční, parazitární, metabolická onemocnění a tumory. Podle toho se dělí na kategorie dle etiopatogeneze.

Kategorie

4 kategorie:

• pruritoceptivní,
• neuropatický,
• neurogenní,
• psychogenní.

1. Periferní: pruritoceptivní + neuropatický.
2. Centrální: neuropatický + neurogenní + psychogenní.

Kategorie se navzájem kombinují.

Pruritoceptivní

Vzniká v kůži za přítomnosti zánětu nebo dalších změn.

• Periferní vnímání pruritu zprostředkovávají specializovaná nemyelinizovaná C - vlákna. (Mechanosenzitivní - svědění, jiné podtypy svědění i bolest.)
• Volná nervová zakončení (dermoepidermální junkční zóny i v epidermis - nejdůl. pro vznik svědění).
  • Hlavní neurotransmitery: substance P a calcitonin-gene-related peptid (CGRP).
  • Keratinocyty exprimují neuropeptidy (substance P, opioidy, proteázy, endocannabinoidy aj.) a jejich receptory (PAR-2, vaniloidní a cannabinoidní receptory aj.).
  • Mediátory pruritu: histamin, tryptáza, chymáza, acetylcholin, substance P, bradykinin, serotonin, prostaglandin E, opioidy, NGF (nerve growth factor), leukotrien B4, IL 31, CGRP, VIP (vasoactive intestinal peptid), somatostatin aj.
  • ??? role H3 a H4 receptorů, Ca-kanálů ze superrodiny TRP (transient receptor potential), které reagují na teplotu, a neurokinin-1 receptorů.

Neurofyziologie pruritu - pruritu spouštěného histaminem:

• Nemyelinizovaná C-vlákna s pomalým vedením vzruchu (0,5 m/s) vedoucí do zadních kořenů míšních.
• Spinální neurony vedou kontralaterálně (X) do thalamu + 2 hlavními dráhami do kortexu (oblasti senzimotorické a cingula).
  • Senzimotorická oblast kortexu odpovídá za nutkavé škrábání,
  • cingulum odpovídá za emoční složku pruritu.

Práh svědění je snížen při zánětlivých dermatózách. Tlumen je pruritus chladem, škrábáním a bolestí. Při vnímání bolesti se aktivují rychlé A neurony, které pak tlumí C vlákna zodpovědná za pruritus.

Neuropatický

Vznik:

• při poškození periferního senzitivního neuronu,
• při poškození CNS.

Neurogenní

Vznik:

• v CNS jako odpověď na cirkulující pruritogenní látky.
• Abnormální zpracování počitků.

Je spouštěn aktivací μ-opiodních receptorů, zatímco κ-opiodní receptory mají antagonistický účinek.

Psychogenní

Podmíněn psychickou (ev. psychiatrickou) poruchou.

Typy pruritu podle vyvolávajících příčin

Pruritus u kožních onemocnění

Pruritus je doprovodným znakem celé řady dermatóz, zvl. ekzémů, urtikárií, alergických reakcí a infekčních onemocnění.

Atopický ekzém

Typickým symptomem je úporný pruritus, na němž se podílí kromě histaminu i další mediátory, neuropeptidy, acetylcholin. Svědí především v predilekčních místech, ale často je generalizované. U dospělých se projevy často ohraničí (neurodermitis).

Prurigo

Silné svědění vedoucí ke škrábání v okrscích kůže (puncta pruritica). Při škrábání pak reaktivně vznikají tuhé fibrotické uzlíky (prurigo nodularis). Vzniká na podkladě atopie, systémových onemocnění, a může se kombinovat s psychogenní složkou.

Lichen simplex chronicus

Svědění ve větším (většinou solitárním okrsku - typicky šíji, vulvě, skrotu, bércích) vede k lichenifikaci a hyperpigmentaci. Pravděpodobně jde o variantu atopického syndromu u dospělých (neurodermitis).

Ekzém kontaktní

Často se rozšiřují (oblasti pruritu a kožních změn) i mimo oblast kontaktu s alergenem. Patří sem i tzv. niklový svrab (imituje svrab) u kontaktní přecitlivělosti na nikl (silný pruritus a generalizované drobné papuly).

Senilní pruritus

Zvl. kvůli suchosti kůže při snížené bariérové funkci kůže se stárnutím, přispívat může i malhygiena, ale i používání naopak silných - výrazně odmašťujících - detergentů (sprchové gely).

Seboroická dermatitida

Svědí zvl. v obličeji, kštici (lupy). Podílí se i přítomnost kvasinky pityrosporon ovale.

Kopřivka

Existuje řada vyvolávajících faktorů:

• imunologické:
  • reakce I. typu zprostředkovaná IgE (potraviny, hmyzí jed, β-laktamová ATB atd.),
  • reakce III. typu s cirkulujícími imunokomplexy (sérová nemoc), autoimunitní kopřivky s IgG autoprotilátkami
• neimunologické – spouštěná histaminem (potraviny, rostliny, hmyz), histaminoliberátory, alternativní aktivací komplementu (intolerance salicylátů a NSA, reakce na kontrastní jodové látky, ACEI)
• fyzikální – chladová, tepelná, tlaková, světelná.

Zvláštní typy fyzikální kopřivky:

• • Cholinergní – prrovokačním momentem je pocení, po fyzické zátěži a zahřátí, třeba iale i po jídle vyvolávajím pocení, sauně apod. Pomfy jsou malé, s červeným halo.
  • Aquagenní – vyvolává styk s vodou – typický příznak polycytemia vera.

Bulózní pemfigoid

U seniorů. Prodromální fázi často zahajuje úporné svědění a vytrvalá kopřivka. Bývá zaměňován za svrab.

Dermatitis herpetiformis Duhring

U mladistvých a mladých dospělých s nesnášenlivostí lepku. Proevuje se úporným svěděním. Bývá též zaměněna za svrab.

Mastocytóza kožní (urticaria pigmentosa)

Vzácná. Jde o zmnožení mastocytů v kůž - při vyplavení velkého množství histaminu může dojít až k anafylaktoidní reakci (na potraviny, z tepla, při stresu).

Lichen ruber

Silně svědivé papuly. Objevují se po virových infekcích, nebo jako polékový exantém.

Psoriáza

Pruritus lokalizovaný v ložiscích psoriázy. Vyskytuje se zřídka.

Štípnutí hmyzem

Včela, vosa, blecha, štěnice, komáři, ev. i jiný bodavý hmyz.

Napadení roztoči

Jde o parazitozu.

Parazitózy

Pedikulóza - veš šatní

Zvl. u sociálně slabých – bezdomovci, veš hlavová – stále častá v dětských kolektivech

Pedikulóza - veš muňka

Sexuálně přenosné onemocnění. V pubickém ochlupení, ochlupení i jinde na těle, vč. řas.

Svrab - zákožka svrabová

Přenos lze i ve zdravotnických zařízeních, pečujících o geriatrické pacienty (inkubační doba 1 měsíc); u imunosuprimovaných pacientů bývá často netypický klinický obraz (typický pruritus může i chybět).

Trombikuloza - roztoč sametka podzimní

Napadení po sezení v trávě (v teplejších lokalitách možné i na jaře).

Svrab zvířat, cheyletiellóza

Nejčastěji u chovatelů psů, koček, králíků aj. – lidský hostitel postižen jen krátkodobé (asi 14 dní), je ale možná opakovaná reinfekce od zdroje.

Mykózy

Kvasinková

Lokalizovaný pruritus - nejč. lokalizace: prutitus vulvae, pruritus ani (způsobuje candida albicans).

Dermatofytóza

Meziprstní mykózy, tinea cruris (třísla).

• Diferenciální diagnóza erytrazma – infekce korynebakteriemi v tříslech.

Jiné infekce provázené pruritem

Virózy:

• Parvoviróza.
• Leptospiróza.
• Infekce HIV.

Střevní parazitózy:

• taenióza,
• cysticerkóza (tasemnice dlouhočlenná),
• lambliáza (Giardia lamblia),
• škrkavky (Ascaris lumbricoides, Toxocara canis),
• oxyuriáza (roup dětský),
• importované – onchocerkóza.

U systémových onemocnění

Ze systémových onemocnění je svěděním provázeno zvl.:

Chronické renální selhání (tzv. "uremický" pruritus)

• chronická insuficienci ledvin u dospělých (často u dialyzovaných). Etiologie není spolehlivě jasná – o uremické etiologii spíše pochyby – nyní se podezřívají vysoké hladiny PTH, histaminu a serotoninu, iontů Ca, Mg, opioidů, ev. přítomnost periferní neuropatie. Zdá se, že se jeho přítomnost u dialyzovaných s lepší technikou snižuje.

Cholestatický pruritus

U hepatopatií různé etiologie:

• primární biliární cirhóza,
• karcinom hlavy pankreatu,
• žlučové kameny aj.
• Cholestatický pruritus v těhotenství (může být signálem možného poškození plodu)!

Vysoké hladiny žlučových kyselin, ev. v kombinaci s dalšími pruritogenními látkami, vznikajícími v poškozených játrech, ev. endogenními opioidy. Primárně svědí dlaně a plosky.

Hematologický pruritus

Často asociována s pruritem:

• anémie (role železa v řadě enzymatických reakcí ?)
• provází i hemoblastózy.

Pruritus u thyreopatií

• Hyperthyreoza - snad ovlivnění kininů thyroxinem, ev. snížený práh pro pruritus u vazodilatace

a zvýšené teploty kůže.

• Hypothyreózy - podílí se suchost kůže.

Pruritus u diabetu

Příčina: diabetická neuropatie, často infekce, ekzémy, ev. léky. Často kvasinková infekce u anogenitálního pruritu.

Pruritus u maligních onemocnění

Paraneoplastický projev celé řady malignit. (Snad toxiny z maligních bb. i mediátory v imunologické reakci proti tumoru.) Popisován zvl. u hemoblastóz:

• morbus Hodgkin (může pruritus předcházet stanovení diagnózy i o několik let) - snad zvýšená hladina leukopeptidázy a bradykininu,
• erytrodermická forma kožních T lymfomů – Sézaryho syndrom - typicky,
• polycytemia vera (zvýšena hladina histaminu) - typický aquagenní pruritus (po kontaktu s vodou).
• karcinoid (zvýšená hladina serotoninu).

Pruritus ani

Lokalizovaný pruritus. Příčiny vzniku:

• hemoroidy, infekce (kvasinková), kontaktní ekzém po antihemoroidálních přípravcích, intertrigo.

Pruritus u dalších chorob

Kolagenózy, sarkoidóza, neurofibromatóza, hemochromatóza, otrava rtutí, amyloidózy, kachexie, únavový syndrom aj.

Pruritus neurogenní a neuropatický

• Notalgia paresthetica (= na podkladě neuropatie míšních nervů, nejč. T2-T6). Úporné svědění a škrábání => v okrsku paravertebrálně vede k pigmentaci a ke zhrubnutí kůže,
  • Podobně i na končetinách (meralgia paresthetica),
• Roztroušená skleróza – záchvatovité svědění, které se vyskytuje při poškození zadních rohů míšních,
• Mozkové tumory a abscesy, st.p. mozkové mrtvici,
• Dopaminergní léky a opiáty,
• Pruritus uremický a u hepatopatií (opioidy).

Psychogenní pruritus

• Funkční svědivá porucha.
• Podle lokalizace:
  • Lokalizovaný,
  • generalizovaný.
• Charakteristicky chronický pruritus (> 6 týdnů) bez jiné systémové nebo kožní příčiny (sine materia).
• Typické záchvatovité svědění,
  • může rozšířit z jednoho místa na celé tělo,
  • záchvaty se objevují nejvíce v noci,
  • často předchází stresová událost.
• Psychická nadstavba (anxieta, deprese) může zhoršovat i pruritus s objasněnou příčinou.
• Častá je kombinace několika faktorů spolu s psychogenní složkou.
• Pruritus se může vyskytovat jako průvodní příznak i u psychiatrických onemocnění jako u bludných poruch (například: taktilní halucinóza, bludová parazitóza) a obsedantně kompulzivní poruchy (strach ze špíny a infekce).

Pruritus způsobený léky

Pruritus je uváděn jako NÚL (=nežádoucí účinek léčiva) u celé řady léků (stovky přípravků).

• Typicky pruritus u:
  • opiátů (kodein, fentanyl, tramadol, morfin).

Dále často u:

• ACE inhibitory,
• nesteroidní antiflogistika,
• kyselina acetylsalicylová,
• antikonvulziva,
• antimalarika,
• barbituráty,
• betablokátory,
• diuretika,
• hypolipidemika,
• inzuliny,
• perorální antidiabetika,
• plazmaexpandéry,
• trankvilizéry,
• urikozurika atd.

Klinický obraz

Při pruritu jsou klinicky objektivně patrné:

• známky škrábání => exkoriace a krusty.

Při chronickém pruritu:

• zhrubnutí kůže, tzv. lichenifikaci,
• často spojenou s hyperpigmentací (neurodermitis, notalgia paresthetica, kortikosteroidy).

Prurigo se projevuje jako tuhé uzlíky (většinou i s exkoriací, hyperpigmentací).

Při vyhasnutí pruritu v daném okrsku pak často depigmentované atrofické jizvy.

• Senilní pruritus – atrofická kůže, se známkami přesušení, olupuje se.
• Kopřivka – červené, růžové a bílé pomfy, drobné okrouhlé pupeny až rozsáhlé splývající plochy, dermografizmus (živý a/nebo plastický).
• Atopický ekzém – suchá, dráždivá kůže, lichenifikace, škrabnutí, bílý dermografizmus, olupování, především v predilekčních lokalizacích (loketní a podkolenní jamky, ruce, obličej, krk), ložiska neurodermitis na předních stranách bérců.
• Lichen ruber – drobné lesklé červenofialové ploché papuly (na zápěstích, kotnících DK, na sliznicích dutiny ústní a genitálu).
• Scabies (svrab) – drobné papulky a exkoriace, řadící se do dvojic v predilekčních lokalizacích (na zápěstí, v přední axilární čáře, mamily), chodbičky v meziprstních prostorech HK, na hranách dlaní a plosek, větší papuly na genitálu u mužů.
• Pedikulóza – veš šatní (kůže trupu se škraby a sekundární pyodermií), veš hlavová (hnidy v zátylku a za ušima, sekundární pyodermie na krku).
• Phthiriáza – v pubickém ochlupení hnědočervené vpichy (macula caerulea), postihuje i obočí a řasy.
• Poštípání hmyzem – patrný centrální vpich někdy s patrnou hemoragií v centru, někdy i kopřivkový projev, puchýřek (strophulus u dětí).
• Pemfigoid – fixovaná urtika, vezikuly a buly.
• Dermatitis herpetiformis – rozškrábané puchýřky na loktech, na kolenou, a v křížové oblasti.
• Mastocytóza – často husté výsevy drobných pigmentovaných makul, reagujících na mechanické podráždění začervenáním a elevací. Někdy přítomny telangiektázie.

Diagnostika

Kompletní anamnéza - ptáme se na...:

• okolnosti začátku pruritu,
• dobu trvání pruritu,
• denní dobu s maximem obtíží,
• FA: jídelníček, lékovou anamnéza,
• OA: ostatní onemocnění,
• EA: domácí zvířata, pobyt v přírodě, obdobné obtíže u rodinných příslušníků,
• AA: anamnéza atopických onemocnění a alergií.

Fyzikální vyšetření:

• vyšetření povrchu kožního (status localis), dermografizmus, známky nějakého celkového onemocnění (kachexie, ikterus, zvětšení uzlin apod.).

Základní vyšetření

• Bakteriologické a mykologické vyšetření.
• KO+diff., glykemie, jaterní testy, urea, kreatinin, IgE.

Další vyšetření dle klinického podezření

• dermatoalergologické vyšetření – epikutánní testy, specifické IgE,
• stolice na parazity,
• thyroidní hormony,
• onkologický screening vč. onkomarkerů (CEA, PSA, LD),
• histologické a imunofluorescenční vyš. (přímé a nepřímé),
• nativní preparát k vyšetření sarcoptes scabiei,
• hledání infekčních fokusů – gynekologické záněty, infekce Helicobakter pylori,
• neurologické a psychiatrické vyšetření atd.

Terapie

Odstranění vyvolávající příčiny (mykotické infekce, parazitózy, alergeny).

Lokální terapie

• Infekce: Lokální ATB, antimykotika, antiparazitární externa.
• Ekzémy, kopřivky: Slabé a středně účinné kortikosteroidy (hydrokortison butyrát, prednikarbát), silně účinné kortikosteroidy jen při závažných dermatózách.
• Suchost kůže: Emolientia (cremor leniens, pontin, cutilan, HVLP přípravky), promašťovací olejové a parafínové koupele.
• Štípnutí hmyzem:
  • Mentol – chladivý, antipruriginózní účinek, v pudrech.
  • Lokální antihistaminika – dimetinden maleas, lokální antiflogistika.
• Lokalizovaný pruritus: Lokální anestetika – cinchokain, lidokain.
• Atopická dermatitida: Kromě emoliencií, kortikosteroidů, také inhibitory calcineurinu (pimecrolimus, tacrolimus), polidokanol – v koupelích.

Systémová terapie

Ekzémová onemocnění: Antihistaminika H1 (loratadine, desloratadine, cetirizine).

• Atopický ekzém: Antihistaminika H1, s výhodou první generace se sedativním účinkem (bisulepine).
• Kopřivka: Antihistaminika H1 (cetirizine, levocetirizine), antihistaminika s anxiolytickým účinkem (hydroxyzin), antileukotrieny, ketotifen, kromoglykát.
• Fyzikální kopřivky: Antihistaminika H1, antidepresiva (amitryptilin), danazol, betablokátory, imunosupresiva.
• Cholestatický pruritus: Cholestyramin, opiodní antagonisté (naltrexon), rifampicin.
• Notalgia paresthetica: Opichy lokálními anestetiky, kortikosteridy, kapsaicin, nově botulotoxin.
• Těžký systémový pruritus: Opioidní antagonisté – butorphanol, naltrexon.
• Pruritus u tumorů, hematologických malignit:
  • Antidepresiva SSRI – paroxetin.
  • Sertralin, fluoxetin, nově mirtazapin.
• Pruritus u sclerosis multiplex: Antikonvulziva – gabapentin, carbamazepin.
• Psychogenní pruritus: Tricyklická a SSRI antidepresiva.

Fyzikální terapie

• Uremický pruritus – Fototerapie UVA, UVB.
• Atopický ekzém – Fototerapie UVA, UVB.

Ostatní opatření

• Volné, prodyšné oblečení, nejlépe bavlna.
• Vyhýbat se zapocení, dietní opatření (omezit či vynechat potraviny s vysokým obsahem histaminu a vazoaktivních aminů – červené víno, sekt, aromatické sýry, káva, čokoláda, ryby, korýši, uzeniny, banány, citrusy, kiwi, jahody, ořechy), při nesnášenlivosti salicylátů vynechat konzervované potraviny aj.

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnóze je vhodné rozlišit pruritus:

• beze změn na kůži (tj. kromě změn způsobených škrábáním) a
• pruritus při patologickém dermatologickém nálezu.

Při podezření na specifickou dermatózu (atopický ekzém, lupénka, lichen, pemfigoid, chronická kopřivka aj.), je nezbytné pacienta odeslat k dermatologickému vyšetření.

Odkazy

Související články

• Pruritus
• Urticaria

Použitá literatura

• JEDLIČKOVÁ, Hana. Pruritus v ambulanci praktického lékaře. Med. Pro Praxi [online]. 2010, roč. 7(12), s. 493–497, dostupné také z <www.medicinapropraxi.cz>. 

Doporučená literatura

• Jašková E, Taraba P. Pruritus – komplexní terapie. Dermatol. Praxi. 2009; 3: 125–130.