Endodontické ošetření

Z WikiSkript

Endodonticé ošetření je soubor ošetřovacích postupů a technik, které mají jednak za úkol zachovat zdravou a vitální pulpu, a v případě, že již došlo k ireverzibilnímu poškození pulpy, slouží k zachování nevitálního zubu jako funkční jednotky dutiny ústní.

Cíle[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Úspěšné ošetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • pacient nemá potíže (otok, píštěl, bolesti)
  • na RTG patrná kvalitní lamina corticalis a dostatečná šířka periodontální štěrbiny

Indikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ireverzibilní onemocnění pulpy
    • vitální exstirpace:odstranění infikované pulpy
    • stačí rozšíření kanálku o 3–4 velikosti (po odstranění zánětlivé pulpy předpokládáme dentinové tubuly bez kontaminace infekcí)
    • ideálně provést vitální exstirpaci a ošetření kanálku v jedné návštěvě
  • nekróza či gangréna pulpy
    • předpokládáme zatlačení infekce do dentinových tubulů
    • nutné výraznější opracování kanálku, časté výplachy
    • ideálně dvoufázové ošetření, mezi návštěvami aplikace dezinfekční vložky z Ca(OH)2
  • protetické důvody
    • nevhodné postavení: sklon, supraokluze; při preparaci pahýlu nutno zasáhnout do dřeňové dutiny
    • nedostatečná retence pro protetickou práci: nutnost použití kořenového čepu
    • prevence u zubů, které špatně snáší preparaci na protetiku, zejména dolní řezáky či horní premoláry
    • vitální exstirpace a ošetření kanálku v jedné návštěvě
  • trauma
    • vitální exstirpace a ošetření kanálku v jedné návštěvě

Kontraindikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • sociální
    • nespolupráce pacienta (nezájem, neochota investovat čas a peníze)
    • ztížené otevírání úst (nutno minimálně na šířku dvou prstů)
    • nemožnost transportu na opakovaná ošetření
    • snížení intelektu či jiné onemocnění znemožňující spolupráci pacienta (např. Downův syndrom, Parkinsonismus)
  • technické
    • extrémní anatomie kořene
    • zalomený nástroj
    • neodstranitelné kořenové výplně a čepy
    • nedostatečné vybavení lékaře
  • konzervační
    • nevyléčitelná parodontitida
    • fraktura kořene
    • hluboký kaz kořene
    • nevyplnitelná perforace ve stěně kořene, často iatrogenně způsobená
    • zub bez možnosti postendodontického ošetření
    • zub bez významu, např. zuby moudrosti nemající antagonisty
    • nedokončený vývoj kořene

Vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinické vyšetření, zhodnocení stavu hygieny, indikací a kontraindikací ošetření. Před počátkem vlastního endodontického ošetření je nutný diagnostický RTG snímek k potvrzení diagnózy, zjištění stavu zubu, parodontu, anatomie kořenů eventuelně kořenových kanálků.

Příprava[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Kofferdam
  • situační snímek RTG
  • v případě vitality dřeně aplikujeme lokální anestezii, u nekrózy či gangrény není obvykle nutná
  • zajištění suchého pracovního pole (válečky, koferdam, savka)

Základní postup endodontického ošetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pulpextraktor a odstraněná pulpa
Apexlokátor
Vstupy do kanálků
  1. Trepanace cavum pulpae (diamantovaná/tvrdokovová hruštička či kulička (například Müllerův amputační vrtáček - tvrdokovová kulička na prodlouženém dříku) v turbíně nebo červeném kolénku).
  2. Snesení stropu cavum pulpae (fisurka s rovným čelem nebo Battův vrták, snížení otáček).
  3. Odstranění dřeně z cavum pulpae – záleží na stavu dřeně. Použijeme exkavátor, či mikromotor s tvrdokovovým vrtáčkem.
  4. Sondáž vchodů do kořenových kanálků pomocí sondy, kořenových nástrojů,...
  5. Rozšíříme vchody do kořenových kanálků (koronární flaring) za pomoci endokolénka a vrtáčků Gates-gliden, Peeso Largo…
  6. Odstraníme dřeň z jednotlivých kořenových kanálků, můžeme-li, použijeme pulpextraktor (= exstirpační jehla), nebo pomocí kořenových nástrojů (K-reamer, K-file, H-file…).
  7. Kanálky opracováváme pomocí kořenových nástrojů s bezpečnou pracovní délkou určenou na základě statistiky.
  8. Stanovíme pracovní délku kořenových kanálků pomocí apexlokátoru, nebo pomocí izometrického RTG s nástrojem (délka lze odečíst u nástrojů ISO 15 a větších, menší nejsou na RTG patrné). Foramen fyziologicum se nachází 0,5–3 mm od RTG apexu.
  9. Kanálky opracováváme, proplachujeme. (Metody a techniky jsou uvedeny níže.) Je nutné odstranit veškerý infikovaný dentin.
  10. Další postup je závislý na onemocnění zubu: dočasné plnění dezinfekční vložkou, definitivní plnění laterální kondenzací…

Techniky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Způsoby práce s jednotlivými nástroji:

  • jemná rotace (ve směru i proti směru), minimální tlak: sondáž kanálků, K-file, K-flexofile
  • rotace s následným vytažením: u zahnutých kanálků problém s rotací, hrozí zalomení nástroje, K-reamer (pronikač)
  • lineární technika: pilování od apexu ke korunce, nutno volit malé nástroje, často vyplachovat a rekapitulovat pracovní délku, hrozí stripping (viz níže), H-file, K-file, S-file
  • balancovaná technika: K-flexofile s tupou špičkou, často vyplachujeme
    • pasivní zavedení před foramen fyziologicum (FF): minimální tlak, kývavé pohyby, ne na celou pracovní délku
    • otočíme po směru o 1/2 až 1/4 otáčky, bez tlaku
    • otočíme proti směru o 1/2 až 3/4 otáčky, působíme tlakem
    • vytáhneme nástroj i s detritem, možná mírná rotace po směru

Metody[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Ucelené postupy využívající více technik:

  • kombinovaná
  • step back
  • step down
  • crown down preasureless
  • metoda dvojího konusu za použití balancované síly
  1. koronární konus
    • ručně: balancovanou technikou
    • strojově: Gates–Glidddenovy vrtáčky, velikost ISO 50–90, zelené kolénko, časté výplachy, do kanálku vkládat za rotace
  2. apikální konus: balancovaná technika, na ISO 35–40 dle tvaru a velikosti kanálku, výplachy, rekapitulace PD
  3. step back: balancovanou technikou, nástroji o velikost většími než je hlavní apikální nástroj (tj. poslední, kterým jsme pracovali u apexu), pracujeme na PD zkrácenou o 1 mm, poté vezmeme o číslo větší nástroj, opět zkrátíme o 1 mm
  4. konečné opracování: lineární technikou, hlavní apikální nástroj, nutno zachovat konicitu kanálku, zarovnání stěn, časté výplachy a kontrola pracovní délky

Plnění[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Existují tři metody plnění kořenového kanálku.

Postendodontické ošetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Postendodontické ošetření se liší dle úseku chrupu v kterém je prováděno.

Komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Via falsa
  • komplikace při opracování kořenového kanálku
    • zipping
    • ledging
    • stripping
    • via falsa
    • transportace
    • zalomení nástroje
    • zátka
  • komplikace při vyplachování a aplikaci desinfekční vložky
  • komplikace vzniklé při plnění
  • komplikace vzdálené


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • PEŘINKA, Luděk. Endodontické ošetření [přednáška k předmětu Endodoncie, obor Zubní lékařství, 1. LF UK]. Praha. zimní semestr.