Otok

Otok (lat. oedēma, -tis, n., počeštěně často edém) je hromadění tekutiny v mezibuněčném prostoru. Z mezibuněčného prostoru se pak se může dostat i do jiných prostorů – např. do tělních dutin nebo plicních sklípků.

Jde o místní poruchu krevního oběhu, která však může mít příčinu i mimo kardiovaskulární systém. Následkem otoku vázne výměna vody a živin mezi krví a buňkami, v důsledku toho se mění podmínky metabolismu.

• 

  Hydrokéla v důsledku elefantiázy

• 

  Nohy oteklé při elefantiáze

• 

  Otok nohy v důsledku syndromu kapilárního úniku indukovaného IL-11

• 

  Otok rukou ze stejné příčiny (velmi vzácná)

• 

  Otok kolene po pádu

Klinický obraz

Otoky postihují orgány s množstvím řídkého pojiva, málo parenchymatózní orgány. Edematózní orgán je prosáklý, zduřelý, těstovitý, po zatlačení se v něm vytvoří vkleslina (pitting edema). Kůže nad oteklým místem je lesklá, napjatá a bledá (s výjimkou zánětlivého otoku), po ústupu otoku se řasí.

Mikroskopie

Buňky jsou oddálené a zvětšené (otok buněk i intersticia), mezi snopečky vaziva jsou štěrbiny vyplněné edémovou tekutinou.

Příčiny otoků

Příčinami otoků jsou patologické stavy, při kterých převažuje únik tekutiny do extravaskulárního prostoru nad jejím zpětným vstřebáváním do krve. Mohou být následkem změny hydrostatického gradientu, změna osmotického gradientu (vč. blokády lymfatické drenáže), změny permeability kapilární stěny či jako kombinace těchto tří mechanizmů.

Rozdělení a diferenciální diagnostika

Zásadní klinické rozlišení je na:

• generalizovaný otok a
• lokální otok.

Patofyziologicky rozdělujeme otoky na:

• venostatický – generalizované u srdečního selhání a lokální u žilních otoků (flebotrombóza, žilní insuficience),
• hypalbuminotický – pouze generalizované, a to u jaterních či renálních otoků,
• lymfostatický – pouze lokální,
• toxický – pouze generalizované u jaterních otoků,
• zánětlivý – pouze lokalizovaný u zánětů, sarkoidózy – a
• angioneurotický – pouze generalizovaný u alergií, angioedémů a defektu C1 proteinu.

Generalizované otoky

Generalizované otoky mohou být venostatické, hypalbuminotické, toxické a angioneurotické. Klinicky se rozlišují otoky kardiální, renální, jaterní, hypalbuminemické, alergické, otoky při preeklampsii a nepravý otok typu myxedému.

U generalizovaných otoků je vlivem sníženého objemu cirkulující tekutiny vždy aktivována osa renin-angiotensin-aldosteron.

Kardiální otok

Etiopatogeneticky jde o venostatický edém. Příčinou je selhávání srdce jako pumpy, jehož následkem je zvýšení hydrostatického tlaku na venózním konci kapiláry. Vzroste tak filtrace vody z kapiláry do tkáně a klesne zpětná resorpce. Tekutina uniká do intersticia tak dlouho, dokud se hydrostatické tlaky nevyrovnají. Snížením objemu intravaskulárního řečiště je přes baroreceptory aktivována smyčka R-A-A, která způsobí zadržování vody.

Klinický obraz

U pravostranného srdečního selhání je základním projevem je vznik perimaleolárních symetrických otoků (u stojících či sedících pacientů, u ležících jsou oteklé zádové oblasti a genitál), které se šíří vzhůru. Dále zvýšená náplň krčních žil až s pulzací, hepatojugulární reflux, hepatomegalie, splenomegalie a ascites.

U levostranného srdečního selhávání je to pak edém plic (nejprve intersticiální, překročí-li hydrostatický tlak tekutiny tlak alveolárního vzduchu, vzniká edém alveolární).

Diagnostika

Základem je ECHO. Změny jsou viditelné i na RTG (plicní edém) či EKG.

Jaterní otoky

Jaterní otoky kombinují dva mechanismy: toxický a hypalbuminemický. Základem je stáza krve v portálním systému, do níž pronikají gramnegativní střevní bakterie, které běžně bývají eliminovány v játrech. Stázou se otevírají portokavální anastomózy, kterými se gramnegativní bakterie dostávají do systémového oběhu. Tato endotoxémie způsobí zvýšenou tvorbu oxidu dusnatého, jenž působí v periferii vazodilatačně. Následkem je otok, snížení cirkulujícího objemu krve a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron.

Poškozená syntetická funkce jater zároveň zapříčiňuje hypalbuminémii a pokles onkotického tlaku (viz níže).

Příčiny

Nejčastější příčinou je jaterní cirhóza jako následek etylismu.

Diagnostika

Anamnéza (etylismus, krvácení z jícnových varixů, punkce ascitu), fyzikální vyšetření (hepatomegalie, ascites), sono břicha (tumory). Biochemicky jaterní funkce, albumin (prealbumin).

Renální otoky

Renální otoky mohou být způsobeny dvěma mechanismy: retenci sodíku a vody (oligurie/anurie) a hypalbuminémii (proteinurie, viz níže).

Diagnostika

V diagnostice je kromě biochemického vyšetření důležitá sonografie ledvin.

Hypalbuminotický edém

Patofyziologicky jde o nedostatek plasmatických bílkovin (zejména albuminů), jehož důsledkem je pokles onkotického tlaku krve. Klesá tak zpětné vstřebávání vody z intersticia do kapilár, tekutina pronikající do intersticia zvětšuje jeho hydrostatický protitlak a po ustavení rovnováhy se tvorba otoku zastaví. Úbytek intravaskulární tekutiny aktivuje systém R-A-A, který ovlivněním renálních funkcí způsobí zadržování vody.

Hypalbuminemický otok vzniká zejména tam, kde je málo elastického pojiva (oční víčka).

Diagnostika

Anamnéza a fyzikální vyšetření. Diagnostika se opírá na první místě o průkaz hypalbuminémie. Na místě je dále vyšetření syntetické funkce jater, biochemie moči, sono břicha.

Příčiny

Jde buď o nedostatečný přísun bílkoviny potravou, nebo ztrátu krevních bílkovin. Nedostatečný přísun bývá u poruch příjmu potravy, dysfagií, malabsorpčních stavů či nádorových onemocněních. Zvýšená ztráta bílkovin může probíhat močí v podobě proteinurie, stolicí u exsudativní enteropatie či do výpotků (ascites, fluidothorax).

Angioneurotický edém

Jde o zvýšení permeability kapilár účinkem různých toxinů (bodnutí hmyzem…), při sepsi, šoku, inhalaci dráždivých látek v plicích apod.

Rozlišujeme tři typy:

• edém na podkladě IgE zprostředkované reakce u alergií,
• angioedémy,
• vzácný edém na podkladě hereditárního nebo získaného defektu inhibitoru C1 proteinu.

Otoky u preeklampsie

Jde o uvolnění angiogenních faktorů z placenty následkem placentární hypoxie. Následkem je systémová endoteliální dysfunkce. Otoky zhoršuje proteinurie.

Polékové otoky

Jde o nežádoucí účinek léků. Časté jsou např. otoky u blokátorů kalciových kanálů, kortikoidů, hormonální antikoncepce.

Cyklické otoky

Premenstruálně se o některých žen vyskytují otoky, jejichž etiologie je neznámá.

Nepravý otok typu myxedému

Myxedém je otok připomínající stav u velmi pokročilé hypothyreózy. Nejedná se o hromadění samotné tekutiny v intersticiu, ale i o hromadění mukopolysacharidu.

Klinický obraz

Myxedém je narozdíl od pravých otoků tvrdý. Klinický obraz doplňuje únava, somnolence a pomalý, huhňavý hlas. U hypotyreózy je těžká bradykardie. Je nutné dát pozor na srdeční zástavu.

Terapie

Substituce hormonů štítné žlázy.

Lokální otoky

Lymfostatický edém (lymfedém)

Při poruše lymfatické drenáže intersticia se v něm hromadí bílkoviny a roste osmotický tlak intersticia. Lymfedém je lokalizovaný, tuhý, asymetrický otok (na končetině vede ke vzniku elefantiázy). Příčinou je blokáda lymfatických uzlin a cév.

Může být primární - vrozený deficitní vývoj mízních cév (hypoplazie mízních kapilár a prekolektorů). Vzácné jsou hereditární lymfostatické edémy, u nichž klinický obraz dokreslují žluté nehty. Primární lymfedém je obvykle ascendentní formy (nejdříve je postižena periferie a později se šíří proximálně).

Sekundární lymfedém vzniká druhotně v důsledku:

1. streptokokové infekce - erysipelu,
2. parazitů - filariózy (vlasovci – Filaria),
3. mechanického přerušení mízních cév při úrazu nebo operaci (např. odstranění či ozařování lymfatických uzlin v rámci protinádorové léčby),
4. nádoru (nejčastěji metastázy karcinomu v lymfatických uzlinách),
5. exstirpace v. saphena magna pro bypassové operace,
6. zánětu.

Sekundární lymfedém je obvykle descendentní.

Terapie

Základem léčby je fyzikální terapie (lymfodrenáž), kompresivní bandáže a punčochy, péče o kůži, režimová opatření (pravidelná péče o končetinu, vyvarování se i drobným traumatům, pobytu v horkém prostředí, intenzivní fyzické práci a sportu).

Zánětlivý edém

Vlivem zánětových mediátorů roste permeabilita kapilár pro vysokomolekulární látky (exsudace).

Příčiny

Nejčastější příčinou je nespecifický zánět. Otok je pak jednou z klasických známek zánětu (tumor). Vzácnou příčnou otoku je např. sarkoidóza, u níž se otok může projevit jako erythema nodosum.

Žilní otoky

Jde o otoky při blokádě žilního průtoku nebo při žilní nedostatečnosti.

Klinický obraz

Zánětlivý otok se od ostatních (bledých) otoků odlišuje lividní barvou. Obraz se zásadně liší, jde-li o otok akutní, nebo chronický. Akutní otok vznikající většinou na podkladě může dosáhnout až obrazu flebotrombózy phlegmasia cerulea dolens. Končetina je pak oteklá, cyanotická a velmi bolestivá. Chronický otok vzniká na podkladě chronické žilní insuficience. Obraz otoku je doplněn přítomnými flebektáziemi (corona flebectatica) a varixy, poruchami pigmentace (hemosiderinové pigmentace), stasis dermatitis, bílou atrofie, lipodermatoskleróza či bércovými vředy.

Příčiny

U akutních zejména flebotrombóza, u chronických zejména žilní nedostatečnost. Pozor u flebotrombózy na hrozící plicní embolii.

Lipedém

Lipedém je hyperplazie podkožní tukové tkáně. Vyskytuje se u žen, často s rodinnou predispozicí.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Ortostatické otoky

Vznikají při dlouhém stání a sezení, kdy není v činnosti svalová pumpa.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Edémová tekutina

1. chudá na bílkoviny (transsudát) – měkké otoky – venostatický a hypalbuminotický edém,
2. bohatá na bílkoviny (exsudát) – tuhé otoky – lymfostatický a zánětlivý edém.

K odlišení transsudátu a exsudátu se používají Lightova kritéria.

Zvláštní případy a pojmy

Nekardiální edém plic

Edém plic

• nastává při levostranném srdečním selhávání (městnání krve v plicích) – tekutina prostupuje do alveolů,
• klinicky – vykašlávání růžového zpěněného sputa, později je sputum rezavé,
• při dlouhodobější stáze se rozpadají erythrocyty a hemoglobin je přeměňován na hemosiderin a ten je fagocytován alveolárními makrofágy (siderofágy), které se dostávají i do edémové tekutiny (odtud rezavá barva sputa), vazivo intersticia se zmnožuje,
• makroskopicky: plíce je zvětšená, tuhá, prosáklá, na řezu z ní vytéká zpěněná čirá tekutina, u dlouhodobějších stavů je plíce rezavě zbarvená a tuhá (rezavá indurace plic).

Edém mozku způsobující subfalcinní herniaci

Edém mozku

• makroskopicky: mozek je zvětšený, těžší, zúžené sulci, oploštělé gyri tlakem na kalvu, zúžené komory (na rozdíl od atrofie mozku, kdy jsou naopak komory a sulci rozšířené a gyri zúžené, atrofický mozek má menší hmotnost),
• vznikají tlakové kužele (conus occipitalis, temporalis, interhaemisphericus, frontalis),
• způsobuje smrt.

Hydrops

• povšechný edém s přítomnosti edémové tekutiny (transsudátu) v preformovaných dutinách (serosní dutiny, klouby).

1. hydrothorax (v pleurálních dutinách),
2. hydroperikard (v perikardovém vaku),
3. hydroperitonaeum = ascites (v peritoneální dutině),
4. hydrokéla (v cavum serosum scroti).

Hydrops fetus universalis

• např. při Rh inkompatibilitě (matka Rh-, otec Rh+, dítě Rh+).

Anasarka

• edém pojiva („povšechné prosáknutí tkání“).

Macerace

• změknutí tkáně působením vody (hlavně postmortálně u plodů odumřelých in utero).

Odkazy

Související odkazy

• Otok mozku
• Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin

Externí odkazy

• Otok (česká wikipedie)
• Edema (anglická wikipedie)
• Otoky při žilní nedostatečnosti

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <http://langenbeck.webs.com>.

• ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, et al. Interna. 3. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. ISBN 978-80-7553-780-5.