Maligní neuroleptický syndrom

Maligní neuroleptický syndrom (dále jen MNS, MKN-10: G21.0) je poměrně vzácná, nicméně závažná a život ohrožující komplikace vznikající při léčbě neuroleptiky. Projevuje se jako parkinsonismus a hypertermie.

Historie a epidemiologie

Poprvé byl popsán roku 1960 Delayem et al. v souvislosti s klinickým testováním haloperidolu, nicméně postupem času byl kasuisticky popsán u neuroleptik všech typů. Častěji je vázán na užívání vysokopotentních neuroleptik a depotních preparátů. Rozvoj MNS byl však popsán i po antiemeticích a sedativech se slabými neuroleptickými vlastnostmi (metoclopramid, promethazin). Incidence se podle různých autorů pohybuje v rozmezí 0,07–3,2 % a udávaná mortalita též kolísá mezi 10 a 25 %. Silným prediktorem mortality je renální selhání, při jehož manifestaci se riziko úmrtí zvyšuje až na 50 %.

Patogeneze

Patogeneze MNS stále nebyla plně objasněna a existuje několik odlišných teorií. Dvě nejpravděpodobnější jsou neuroleptiky indukovaná změna centrálních neuroregulačních mechanismů a abnormální reakce predisponovaného kosterního svalu. Mezi další teorie snažící se osvětlit patogenezi MNS patří možnost přímého toxického vlivu neuroleptik na normální kosterní sval.

  • Teorii centrální blokády dopaminových receptorů podporuje pokus, při kterém instilací dopaminu do hypothalamu je možné snížit teplotu tělesného jádra. Při blokádě D receptorů tedy může dojít naopak k nastolení teploty vyšší. Tuto teorii podporuje i dobrá odpověď MNS na látky zvyšující aktivitu dopaminergního systému v CNS (bromocriptin, amantadin) a přes blokádu dopaminergního systému je možné vysvětlit i další součásti syndromu (rigidita). Též byl opakovaně popsán rozvoj příznaků odpovídajících MNS u pacientů, kterým byla náhle vysazena léčba Parkinsonovy nemoci, a někteří z nich ani nebyli léčeni neuroleptiky.
  • Teorii prosazující vliv primárního defektu kosterní svaloviny (podobného tomu u maligní hypertermie) podporují pokusy prováděné in vitro na svalových vláknech biopticky odebraných pacientům, kteří rozvinuli MNS; dále podobnost MNS s maligní hypertermií (hypertermie, rigidita, elevace kreatinkinázy, podobná mortalita) a v neposlední řadě též dobrá odpověď na terapii dantrolenem, přítomná u obou stavů. Naneštěstí prozatím provedené testy kontraktility nelze souhrnně zpracovat formou meta-analýzy pro odlišnou metodiku použitou v jednotlivých studiích.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory patří mladý věk, mužské pohlaví, přítomnost afektivních symptomů a organické postižení CNS. Zvláště ohroženi jsou pacienti s extrapyramidovými poruchami. Dále je třeba dbát zvýšené opatrnosti u pacientů fyzicky vyčerpaných, dehydratovaných, u pacientů s nerozpoznaným současně probíhajícím infekčním onemocněním anebo s hormonální dysbalancí. Obezřetnosti je též třeba u alkoholiků v časné fázi abstinence.

Diagnostika

Jednotná sada diagnostických kriterií neexistuje, nicméně opakovaně bývá popisována typická tetralogie symptomů zahrnující extrapyramidové příznaky (tzv. lead-pipe rigidity), změny vědomí, zvýšenou teplotu až hyperpyrexii, autonomní nestabilitu. Dalšími typickými (laboratorními) nálezy jsou leukocytosa bez posunu do leva a násobně zvýšené hodnoty kreatinkinázy. To vše s vazbou na terapii antipsychotiky v předchozích 7 dnech (nebo 2–4 týdnech u depotních přípravků). Někteří autoři též uvádějí zvýšení myoglobinu v moči i v séru, které by odpovídalo probíhající rhabdomyolýze. Progrese k plnému vyjádření obvykle trvá 24–72 hodin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky je nutno pomýšlet na možnost infekce CNS (lumbální punkce), metabolické či endokrinní poruchy (thyreotoxikosa), autoimunitní onemocnění (SLE). Podobný soubor příznaků můžeme též pozorovat u maligní hypertermie (reakce na sukcinylcholin), serotoninového syndromu, feochromocytomu nebo letální katatonie. Ze vzácnějších příčin je dále třeba pomýšlet na tetanus a otravu strychninem.

Terapie

Úspěch terapie závisí hlavně na včasném rozpoznání a rychlém vysazení neuroleptik z medikace. Dále se doporučuje všeobecná symptomatická léčba jako hydratace, kvalitní výživa a snižování horečky. Významný vliv na snížení horečky je popisován u elektrokonvulzivní terapie (ECT). Pro snížení rizika hyperkalemie u pacientů s rozvinutou rhabdomyolýzou se však doporučuje použít místo oblíbeného sukcinylcholinu některé z nedepolarizujících myorelaxancií (atracurium, vecuronium). Na zvládnutí hyperpyrexie je též vhodné nasadit dantrolen. Z dalších látek jsou dobré výsledky s dopaminovými agonisty (bromocriptin, amantadin, ale též levodopa). Ačkoli zřejmě nemají přímý vliv na teplotu ani rigiditu, někteří autoři popisují přechodný ústup obtíží po podání benzodiazepinů (diazepam, lorazepam); každopádně mohou být použity pro celkové zklidnění agitovaných pacientů po dobu léčby MNS. Doporučuje se hned v úvodu zajistit nemocného nízkou dávkou heparinu pro snížení rizika žilní trombózy. Po vysazení antipsychotik však syndrom často spontánně odezní.

Riziko opakování MNS v případě dalšího užívání antipsychotik dosahuje 30 %. Pro jeho snížení je nutné se zaměřit na omezení rizikových faktorů, jako je dehydratace, dále je vhodné uvažovat o alternativních (k antipsychotikům) formách terapie. Např. léčba bipolární poruchy je možná i pomocí lithia či ECT. Nižší riziko rozvoje MNS se též udává při užívání atypických antipsychotik, při porovnání s typickými. Obnovené podávání neuroleptik je vhodné začínat nižšími dávkami, výslednou dávku titrovat pomalu, a pokud je to možné, v prvních 14 dnech po skončení MNS by pacient neměl neuroleptika dostávat vůbec. Dle prof. Hrdličky by neměl být již léčen neuroleptiky kromě klozapinu.


Odkazy

Související články

Použitá literatura