Maligní neuroleptický syndrom

Z WikiSkript

Maligní neuroleptický syndrom (dále jen MNS, MKN-10: G21.0) je poměrně vzácná, nicméně závažná a život ohrožující komplikace vznikající při léčbě neuroleptiky. Projevuje se jako parkinsonismus a hypertermie.

Historie a epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Poprvé byl popsán roku 1960 Delayem et al. v souvislosti s klinickým testováním haloperidolu, nicméně postupem času byl kasuisticky popsán u neuroleptik všech typů. Častěji je vázán na užívání vysokopotentních neuroleptik a depotních preparátů. Rozvoj MNS byl však popsán i po antiemeticích a sedativech se slabými neuroleptickými vlastnostmi (metoclopramid, promethazin). Incidence se podle různých autorů pohybuje v rozmezí 0,07–3,2 % a udávaná mortalita též kolísá mezi 10 a 25 %. Silným prediktorem mortality je renální selhání, při jehož manifestaci se riziko úmrtí zvyšuje až na 50 %.

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Patogeneze MNS stále nebyla plně objasněna a existuje několik odlišných teorií. Dvě nejpravděpodobnější jsou neuroleptiky indukovaná změna centrálních neuroregulačních mechanismů a abnormální reakce predisponovaného kosterního svalu. Mezi další teorie snažící se osvětlit patogenezi MNS patří možnost přímého toxického vlivu neuroleptik na normální kosterní sval.

  • Teorii centrální blokády dopaminových receptorů podporuje pokus, při kterém instilací dopaminu do hypothalamu je možné snížit teplotu tělesného jádra. Při blokádě D receptorů tedy může dojít naopak k nastolení teploty vyšší. Tuto teorii podporuje i dobrá odpověď MNS na látky zvyšující aktivitu dopaminergního systému v CNS (bromocriptin, amantadin) a přes blokádu dopaminergního systému je možné vysvětlit i další součásti syndromu (rigidita). Též byl opakovaně popsán rozvoj příznaků odpovídajících MNS u pacientů, kterým byla náhle vysazena léčba Parkinsonovy nemoci, a někteří z nich ani nebyli léčeni neuroleptiky.
  • Teorii prosazující vliv primárního defektu kosterní svaloviny (podobného tomu u maligní hypertermie) podporují pokusy prováděné in vitro na svalových vláknech biopticky odebraných pacientům, kteří rozvinuli MNS; dále podobnost MNS s maligní hypertermií (hypertermie, rigidita, elevace kreatinkinázy, podobná mortalita) a v neposlední řadě též dobrá odpověď na terapii dantrolenem, přítomná u obou stavů. Naneštěstí prozatím provedené testy kontraktility nelze souhrnně zpracovat formou meta-analysy pro odlišnou metodiku použitou v jednotlivých studiích.

Rizikové faktory[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Mezi rizikové faktory patří mladý věk, mužské pohlaví, přítomnost afektivních symptomů a organické postižení CNS. Zvláště ohroženi jsou pacienti s extrapyramidovými poruchami. Dále je třeba dbát zvýšené opatrnosti u pacientů fyzicky vyčerpaných, dehydratovaných, u pacientů s nerozpoznaným současně probíhajícím infekčním onemocněním anebo s hormonální dysbalancí. Obezřetnosti je též třeba u alkoholiků v časné fázi abstinence.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jednotná sada diagnostických kriterií neexistuje, nicméně opakovaně bývá popisována typická tetralogie symptomů zahrnující extrapyramidové příznaky (tzv. lead-pipe rigidity), změny vědomí, zvýšenou teplotu až hyperpyrexii, autonomní nestabilitu. Dalšími typickými (laboratorními) nálezy jsou leukocytosa bez posunu do leva a násobně zvýšené hodnoty kreatinkinázy. To vše s vazbou na terapii antipsychotiky v předchozích 7 dnech (nebo 2–4 týdnech u depotních přípravků). Někteří autoři též uvádějí zvýšení myoglobinu v moči i v séru, které by odpovídalo probíhající rhabdomyolýze. Progrese k plnému vyjádření obvykle trvá 24–72 hodin.

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diferenciálně diagnosticky je nutno pomýšlet na možnost infekce CNS (lumbální punkce), metabolické či endokrinní poruchy (thyreotoxikosa), autoimunitní onemocnění (SLE). Podobný soubor příznaků můžeme též pozorovat u maligní hypertermie (reakce na sukcinylcholin), serotoninového syndromu, feochromocytomu nebo letální katatonie. Ze vzácnějších příčin je dále třeba pomýšlet na tetanus a otravu strychninem.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Úspěch terapie závisí hlavně na včasném rozpoznání a rychlém vysazení neuroleptik z medikace. Dále se doporučuje všeobecná symptomatická léčba jako hydratace, kvalitní výživa a snižování horečky. Významný vliv na snížení horečky je popisován u elektrokonvulzivní terapie (ECT). Pro snížení rizika hyperkalemie u pacientů s rozvinutou rhabdomyolýzou se však doporučuje použít místo oblíbeného sukcinylcholinu některé z nedepolarizujících myorelaxancií (atracurium, vecuronium). Na zvládnutí hyperpyrexie je též vhodné nasadit dantrolen. Z dalších látek jsou dobré výsledky s dopaminovými agonisty (bromocriptin, amantadin, ale též levodopa). Ačkoli zřejmě nemají přímý vliv na teplotu ani rigiditu, někteří autoři popisují přechodný ústup obtíží po podání benzodiazepinů (diazepam, lorazepam); každopádně mohou být použity pro celkové zklidnění agitovaných pacientů po dobu léčby MNS. Doporučuje se hned v úvodu zajistit nemocného nízkou dávkou heparinu pro snížení rizika žilní trombózy. Po vysazení antipsychotik však syndrom často spontánně odezní.

Riziko opakování MNS v případě dalšího užívání antipsychotik dosahuje 30 %. Pro jeho snížení je nutné se zaměřit na omezení rizikových faktorů, jako je dehydratace, dále je vhodné uvažovat o alternativních formách (k antipsychotikům) terapie. Např. léčba bipolární poruchy je možná i pomocí lithia či ECT. Nižší riziko rozvoje MNS se též udává při užívání atypických antipsychotik, při porovnání s typickými. Obnovené podávání neuroleptik je vhodné začínat nižšími dávkami, výslednou dávku titrovat pomalu, a pokud je to možné, v prvních 14 dnech po skončení MNS by pacient neměl neuroleptika dostávat vůbec. Dle prof. Hrdličky by neměl být již léčen neuroleptiky kromě klozapinu.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]