Nádory ledvin

Z WikiSkript

Nádory ledvin – vycházejí z mesenchymu nebo z tubulárních buněk

  1. benigní – angiomyolipom (může prasknout s vykrvácením), onkocytom, nádor z juxtaglomerulárních buněk (produkce reninuhypertenze, hypokalemie),
  2. maligní – adenokarcinom (z buněk proximálního tubulu) – konvenční (Grawitz – 70 %), papilární…,
  3. metastázy – karcinom plic, prsu, žaludku, hemoblastosy.

Benigní nádory ledvin

Benigní nádory ledvin jsou vzácné. Patří mezi ně:

Angiomyolipom – ultrazvuk - hyperechogénne ložisko /tuk/
Angiomyolipom pravé ledviny – CT - hypodenzné ložisko /tuk/
  • angiomyolipom,
  • hamartom,
  • fibrom,
  • hemangiom,
  • leiomyom,
  • adenom do průměru 3 cm,
  • onkocytom (varianta adenomu vyrůstajícího z vmezeřených buněk sběrných kanálků) − má kulovitý tvar a nevytváří metastázy. Často je asymptomatický. Největší problém je jeho nemožnost histologického rozlišení od chromofobního karcinomu ledviny, proto je doporučena nefrektomie.

Biologická povaha adenomu + onkocytomu nejistá → doporučena nefrektomie.[1]

Maligní nádory ledvin

Adenokarcinom ledviny

Podélný řez ledvinou – karcinom
Histologický preparát chromofobního karcinomu ledviny

Adenokarcinom ledviny se šíří per continuitatem (do okolních struktur, angioinvase – IVC), lymfogenně málo (lumbální uzliny) a především hematogenně (plíce, kosti, játra). Vychází z buněk tubulů.

Formy karcinomu

  • Světlobuněčný – tvoří asi 70 %
světlé buňky, díky glykogenu a lipidem
  • Papilární – 10–15%
papilární struktúra, obsahuje psamomatózni telíska.
  • Granulární – 8 %
acidofilní cytoplasma, buněčné atypie.
  • Chromofobní – 5 %
obsahuje jasné buňky s perinukleárním halo + granulární buňky
  • Sarkomatoidní – 1,5 %
vírovité atypické vretěnovité buňky.
  • Ze sběrných kanálků – 0,5 %
struktúra s tubulárním a papilárnim vzorem

Histopatologický grading

Histopatologický grading adenokarcinomu ledviny:

  • GX : stupeň diferenciace nelze hodnotit,
  • G1 : dobře diferencovaný,
  • G2 : středně diferencovaný,
  • G3-4 : špatně diferencovaný až nediferencovaný.


TNM klasifikace

Nádory ledvin
Velikost primárního tumoru
T1 nejvýše 7 cm v největším rozměru, omezen na ledvinu
T1a nejvýše 4 cm v největším rozměru
T1b více než 4 cm a nejvýše 6 cm v největším rozměru
T2a více než 7 cm v největším rozměru, ne však > 10 cm
T2b více než 10 cm v největším rozměru, omezen na ledvinu
T3 nádor se šíří do žil nebo do tkáně v okolí ledviny, neprorůstá přes Gerotovu fascii
T3a nádor prorůstá do nadledviny nebo perirenální tkáně
T3b nádor prorůstá do ledvinných žil nebo do dolní duté žíly, pouze však pod bránicí
T3c nádor prorůstá dolní dutou žilou nad bránici
T4 nádor prorůstá přes Gerotovu fascii
Postižení lymfatických uzlin
N0 bez metastáz; pro pTNM je třeba vyšetřit nejméně osm regionálních uzlin
N1 metastáza v jedné regionální uzlině
Vzdálené metastázy
M0 nepřítomny
M1 přítomny


Klinické projevy

  • 60 % pacientů je asymptomatických, nádor je diagnostikován jako incidentalom (náhodný nález na sonu),
  • trias (u pokročilého tumoru) – makrohematurie, lumbalgie, hmatný tumor – asi u 6–10 % diagnostikovaných nádorů,
  • akutní varikokéla,
  • renální kolika (koagula, tumorosní masy),
  • patologická fraktura.

Diagnostika

  • Při nálezu expansivního procesu ledviny:
  • vylučovací urografie,
  • UZ, CT vyšetření s kontrastem břicha a hrudníku (staging),
  • angiografie, kavografie (nástřik dolní duté žíly kontrastní látkou – hledá se nádorový trombus, dnes již nahrazeno MRI).

Léčba

  1. Chirurgická – nefrektomie,
    • nefrektomie (nejlépe transabdominální přístup, laparoskopicky i otevřeně transperitoneálně) radikální – včetně tukového pouzdra a Gerotovy fascie, u tumorů nad 5 cm v horním pólu u adrenalektomie, regionální lymfadenektomie už se standardně neprovádí (karcinom ledviny metastazuje především hematogenně, ne lymfogenně), laparoskopicky se operují tumory do 8−10 cm, bez invaze do perirenálních struktur a nádorového trombu,
    • záchovné operace – resekce pólu (nádor do 5 cm) nebo excise tumoru z lumbotomie nebo laparoskopicky, (indikace záchovné operace: anatomicky či funkčně solitární ledvina, oboustranný nádor a hereditární formy nádorů),
    • pokročilý karcinom – resekce solitární metastázy, při masivní hematurii embolizace, při kostních bolestech paliativní ozáření,
  2. chemo-radioterapie – nádor je chemo- i radiorezistentní, efekt má vinblastin,
  3. imunoterapie (IFNα, IL-2) – od 90. let, efekt na léčbu metastáz, parciální remise u 15 % pacientů (IL-2),
  4. biologická léčba (od 2006) – sunitinib, sorafenib, prodloužily přežití pacienta na dvojnásobek, inhibitory angiogeneze bevacizumab.

Nádorový trombus

Karcinom ledviny prorůstá do žil:

  • renální žíla – nefrektomie,
  • dolní dutá žíla pod úroveň bránice – kavotomie,
  • dolní dutá žíla nad úroveň bránice – dvoudutinový výkon s mimotělním oběhem a asistencí kardiochirurga.

Wilmsův tumor (nefroblastom)

Odkazy

Zdroj


Reference

  1. KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.

Souvisejíci články