Nestabilní angina pectoris

Z WikiSkript
AP Ateroskleróza.png

Nestabilní angina pectoris (NAP) je akutní koronární syndrom bez ST elevací na EKG.

Mezi akutní koronární syndromy (AKS) řadíme:[2]

  1. nestabilní anginu pectoris;
  2. akutní infarkt myokardu bez elevací ST úseků (NSTEMI);
  3. akutní infarkt myokardu s elevacemi ST úseků (STEIMI).

Tyto stavy jsou akutní manifestací ischemické choroby srdeční a je třeba je neodkladně řešit. Pacienta s NAP je nutné hospitalizovat na koronární jednotce.

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Patofyziologickou podstatou všech AKS je intrakoronární trombóza nasedající na povrchově poškozený (ruptura, eroze, fisurace) aterosklerotický plát. V případě NAP je vzniklá obstrukce koronární tepny neúplná, nedochází tak k myokardiální nekróze.

Mezi příčiny NAP řadíme:[2][3][4]

  • neokludující trombózu nasedající na nestabilní aterosklerotický plát;
  • progredující aterosklerotický proces;
  • progredující neointimální hyperplazii se vznikem restenózy;
  • fokální spazmus epikardiální koronární tepny (Prinzmetalova AP);
  • zánět stěny koronární tepny;
  • řadu extrakardiálních mechanismů (tachykardie, thyreotoxikóza, horečka, anémie, hypoxémie, hypotenze).

Klinické formy a klasifikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinické formy NAP[2]
1 klidová AP – manifestuje se v klidu, většinou trvá déle než 20 minut
2 nově vzniklá AP – minimálně III. třídy CCS
3 zhoršená stávající AP – minimálně na III. stupeň CCS
4 poinfarktová AP
Klasifikace stupně AP podle CCS (Canadian Cardiovascular Society)[1][2]
CCS I AP jen při velké námaze, při sportovních aktivitách, rychlé nebo dlouhotrvající zátěži
CCS II AP při chůzi do kopce, pacient vyjde bez bolest/zastavení do 1. patra a výše
CCS III AP i při chůzi po rovině, pacient nevyjde bez bolesti/zastavení do 1. patra
CCS IV AP při chůzi po bytě, klidové stenokardie

Klinické příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pacienti udávájí tlakovou/svírající/pálivou bolest na hrudi, bolest může vystřelovat do krku, dolní čelisti, horních končetin, zad i do břicha. Dále může být přítomna úzkost, nevolnost, zvracení, pocení, závrať, pocit na omdlení, pocit dušnosti.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Anamnéza: rizikové faktory (kouření, hyperlipoproteinémie, DM, hypertenze)?, pozitivní rodinná anamnéza?, ICHS?, prodělaný IM?, námahová AP?, koronární angioplastika?, intrakoronární stent?, aortokoronární bypass? jiná onemocnění? trvalá medikace? alergie?.[4][2]
  • Fyzikální vyšetření: většinou v normě. Může být přítomna tachykardie a zvýšený krevní tlak (aktivace sympatiku).[4]
  • EKG: deprese úseku ST, inverze vlny T, nově vzniklá A-V blokáda?, nově vzniklá raménková blokáda?. Mimo anginózní záchvat bývá EKG zcela normální. Je-li EKG obraz normální i při anginózním záchvatu, svědčí to většinou proti NAP (ev. proti akutní ischémii).[4]
  • Biochemické markery myokardiální nekrózy: jsou při NAP negativní (při NAP nedochází k nekróze myokardu).[4][1]
  • Selektivní koronarografie: by měla být provedena u všech pacientů s NAP. U hemodynamicky stabilních ji provádíme časně, tj. do 48–72 hodin. U hemodynamicky nestabilních ji provádíme okamžitě. Na diagnostickou koronarografii může navázat PCI (perkutánní koronární intervence) nebo CABG (coronary artery bypass grafting).[1][2]

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit:

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pacienta s NAP je nutno hospitalizovat na jednotce intenzivní péče s trvalým monitoringem vitálních funkcí a EKG (nejlépe na koronární jednotce).

Iniciální léčba pacienta s AKS. Převzato z [2].
kontinuální monitoring vitálních funkcí a EKG
zavedení i.v. kanyly
podání kyslíku 4–8 l/min
natočení 12-ti svodového EKG
odběr krve pro stanovení markerů myokardiální nekrózy
analgosedace (opiáty)
ASA 500 mg i.v./200–400 mg p.o.
heparin 5000 j i.v./enoxaparin 1 mg/kg s.c./i.v.
klopidogrel 300 nebo 600 mg i.v. (zvážit inhibitory IIb/IIIa)
metoprolol i.v. dle klinického stavu
  • Antitrombotická léčba: ASA, clopidogrel, IIb/IIIa inhibitory.
  • Antikoagulační léčba: heparin, nízkomolekulární heparin.
  • Antiischmemická léčba: β-blokátor (metoprolol), nitrát, blokátor kalciového kanálu (amlodipin, felodipin).
  • Statin.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
  2. a b c d e f g BĚLOHLÁVEK, J a M ASCHERMANN. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromù bez elevací ST úseků na EKG. Cor et Vasa [online]. 2008, roč. 50, vol. Suppl, s. 1S7–1S23, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/141_aschermann_supl.pdf/>. ISSN 1803-7712. 
  3. ASCHERMANN, Michael. Doporučení k diagnostice a léčbě nestabilní anginy pectoris - revize 2002. Cor et Vasa [online]. 2002, roč. 44, vol. 7-8, s. K123–K143, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=86>. ISSN 1803-7712. 
  4. a b c d e f GREGOR, P a R JIRMÁŘ. Nestabilní angina pectoris. Kardiofórum [online]. 2003, roč. 2, vol. -, s. 13-15, dostupné také z <http://www.kardiologickeforum.cz/pdf/kf_03_02_02.pdf\>. ISSN 1801-7606. 
  5. HRADEC, Jaromír a Jiří SPÁČIL. Vnitřní lékařství. Svazek II, Kardiologie, angiologie. 1. vydání. Praha : Galén : Karolinum, 2001. ISBN 80-7262-106-8.