Nestabilní angina pectoris

Nestabilní angina pectoris (NAP) je akutní koronární syndrom bez ST elevací na EKG.

Mezi akutní koronární syndromy (AKS) řadíme:

1. nestabilní anginu pectoris;
2. akutní infarkt myokardu bez elevací ST úseků (NSTEMI);
3. akutní infarkt myokardu s elevacemi ST úseků (STEIMI).

Tyto stavy jsou akutní manifestací ischemické choroby srdeční a je třeba je neodkladně řešit. Pacienta s NAP je nutné hospitalizovat na koronární jednotce.

Etiopatogeneze

Patofyziologickou podstatou všech AKS je intrakoronární trombóza nasedající na povrchově poškozený (ruptura, eroze, fisurace), nestabilní aterosklerotický plát. V případě NAP je vzniklá obstrukce koronární tepny neúplná, nedochází tak k myokardiální nekróze, hladiny kardiospecifických markerů se tedy nezvyšují.

Mezi příčiny NAP řadíme:

• neokludující trombózu nasedající na nestabilní aterosklerotický plát;
• progredující aterosklerotický proces;
• progredující neointimální hyperplazii se vznikem restenózy;
• fokální spazmus epikardiální koronární tepny (Prinzmetalova AP);
• zánět stěny koronární tepny;
• řadu extrakardiálních mechanismů (tachykardie, thyreotoxikóza, horečka, anémie, hypoxémie, hypotenze).

Klinické formy a klasifikace

Klinické formy NAP 1 klidová AP – manifestuje se v klidu, většinou trvá déle než 20 minut 2 nově vzniklá AP – minimálně III. třídy CCS 3 zhoršená stávající AP – minimálně na III. stupeň CCS 4 poinfarktová AP

Klasifikace stupně AP podle CCS (Canadian Cardiovascular Society) CCS I AP jen při velké námaze, při sportovních aktivitách, rychlé nebo dlouhotrvající zátěži CCS II AP při chůzi do kopce, pacient vyjde bez bolesti/zastavení do 1. patra a výše CCS III AP i při chůzi po rovině, pacient nevyjde bez bolesti/zastavení do 1. patra CCS IV AP při chůzi po bytě, klidové stenokardie

Klinické příznaky

Pacienti udávají tlakovou/svírající/pálivou bolest na hrudi (stenokardie), bolest může vystřelovat do krku, dolní čelisti, horních končetin, zad i do břicha. Bolest obvykle ustoupí do 20 minut. Dále může být přítomna úzkost, nevolnost, zvracení, pocení, závrať, pocit na omdlení, pocit dušnosti.

Typické rozdíly oproti stabilní AP

• nově vzniklá AP nebo již existující AP, která se v posledních 30 dnech zhoršila
• podání nitrátů nevede k úplné úlevě.
• projevuje se v klidu nebo při námaze, která dosud obtíže nevyvolávala
• přetrvává po ukončení námahy přes 15 min.
• nevolnost a zvracení je rovněž příznakem nestabilní AP

Diagnostika

• Anamnéza: rizikové faktory (kouření, hyperlipoproteinémie, DM, hypertenze)?, pozitivní rodinná anamnéza?, ICHS?, prodělaný IM?, námahová AP?, koronární angioplastika?, intrakoronární stent?, aortokoronární bypass? jiná onemocnění? trvalá medikace? alergie?.
• Fyzikální vyšetření: většinou v normě. Může být přítomna tachykardie a zvýšený krevní tlak (aktivace sympatiku).
• Nitroglycerinový test: Při bolesti na hrudi je podán nitroglycerin. Dojde-li k ústupu bolesti do 2 minut, jedná se pravděpodobně o stenokardii. Ústup bolesti po době delší než 10 minut je nespecifický.
• EKG: deprese úseku ST, inverze vlny T, nově vzniklá A-V blokáda?, nově vzniklá raménková blokáda?. Mimo anginózní záchvat bývá EKG zcela normální. Je-li EKG obraz normální i při anginózním záchvatu, svědčí to většinou proti NAP (ev. proti akutní ischémii).
• Biochemické markery myokardiální nekrózy: jsou při NAP negativní (při NAP nedochází k nekróze myokardu).
• Selektivní koronarografie: by měla být provedena u všech pacientů s NAP. U hemodynamicky stabilních ji provádíme časně, tj. do 48–72 hodin. U hemodynamicky nestabilních ji provádíme okamžitě. Na diagnostickou koronarografii může navázat PCI (perkutánní koronární intervence) nebo CABG (coronary artery bypass grafting).

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit:

• jiné přičiny bolesti na hrudi (STEMI, NSTEMI, ischémie nekoronárního původu, disekce aorty, aneuryzma aorty, perikarditida, myokarditida, plicní embolie, pneumothorax, vertebrogenní algický syndrom apod.).

Léčba

Pacienta s NAP je nutno hospitalizovat na jednotce intenzivní péče s trvalým monitoringem vitálních funkcí a EKG (nejlépe na koronární jednotce).

Iniciální léčba pacienta s AKS. Převzato z .
kontinuální monitoring vitálních funkcí a EKG
zavedení i.v. kanyly
podání kyslíku 4–8 l/min
natočení 12-ti svodového EKG
odběr krve pro stanovení markerů myokardiální nekrózy
analgosedace (opiáty)
ASA 150–300 mg i.v. nebo p.o.
heparin 5000 j i.v./enoxaparin 1 mg/kg s.c./i.v.
klopidogrel 300–600 mg i.v. (zvážit inhibitory IIb/IIIa)
metoprolol i.v. dle klinického stavu

• Antitrombotická léčba: ASA, clopidogrel, IIb/IIIa inhibitory.
• Antikoagulační léčba: heparin, nízkomolekulární heparin.
• Antiischmemická léčba: β-blokátor (metoprolol), nitrát, blokátor kalciového kanálu (amlodipin, felodipin).
• Hypolipidemická léčba: statin.

Odkazy

Související články

• Angina pectoris
• Prinzmetalova angina pectoris
• Infarkt myokardu
• Ischemická choroba srdeční

Externí odkazy

• Nestabilná angina pectoris (TECHmED)