Pes equinovarus congenitus

Z WikiSkript

Pes equinovarus congenitus (PEC,talipes equinovarus, angl. clubfoot, něm. Klumpfuss) je nejčastější nepolohová vrozená vada nohy (1:1000) a 2. nejčastější vývojová vada v ortopedii (po DDH).

Může se jednat o vadu posturální (plně konzervativně korigovatelnou) či strukturální.

Mezi slavné osobnosti s touto vadou patřil např. římský císař Claudius, básník George Gordon Byron či ministr nacistické propagandy Joseph Goebbels.

  • častěji postiženi chlapci (2:1), v ½ případů vada oboustranná
  • v 10 % sdružena s jinými vrozenými vadami (DDH, kýly, meningomyelokéla)
  • hlavním činitelem při vzniku a udržování této deformity je tah m. tibialis posterior, déle mediální subluxace v Chopartově kloubu a zkrácení Achillovy šlachy

Charakteristika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinický obraz PEC.
  • equinózní postavení v hlezenním kloubu (pokles špičky nohy plantárně)
  • varozita paty (pata je při pohledu zezadu stočena dovnitř – supinace patní kosti)
  • exkavace (vyklenutí střední části nohy)
  • inverze předonoží (vzniká kombinací addukce a supinace předonoží) – tj. přední část nohy se odklání od podélné osy nohy směrem palcovým a staví se na zevní hranu
  • mediální subluxace v talonavikulárním skloubení
  • vnitřní torze tibie (může být jen důsledkem)

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Je multifaktoriální, etiologie není přesně známa, existuje několik teorií:

  1. teorie neuromuskulárního defektu – defekt příčně pruhovaného svalstva / intrauterinně vzniklá léze n. peroneus
  2. teorie mechanická – zástava vývoje talu při zástavě rotace nohy během intrauterinního vývoje
  3. teorie primární kostní dysplázie – vrozeně vadný tvar talu

Strukturální PEC se vyskytuje rovněž v souvislosti s Edwardsovým syndromem, oligohydramniem, syndromem kongenitálních konstrikčních pruhů či spina bifida cystica

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • převahou svalů na mediální straně chodidla (hl. tah m. tibialis posterior) se noha stáčí do kornoutovité deformace, chodidlo našlapuje na zevní okraj, v místech nefyziologické zátěže se vytvářejí mozoly až ulcerace, rovněž pak časná artróza kloubů nohy
  • náchylnost k recidivám

Patologicko-anatomický nález[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • talus – hlavice s krčkem stočeny plantárně a mediálně, laterálně sinus tarsi
  • os naviculare – mediálně dislokovaná
  • calcaneus – přední část stočena mediálně
  • fibula – dislokována dorzálně
  • Achillova šlacha – zkrácena, na mediální straně vazivový uzel (tzv. Henryho uzel)

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • noha v plantární flexi
  • pata menší, varózní a vytažená vzhůru k zevnímu kotníku, zevní kotník je více vzadu a prominuje
  • na mediální straně v oblasti paty hluboké kožní rýhy
  • předonoží v addukci a supinaci, varozitě a equinozitě
  • Achillova šlacha zkrácená a napnutá
  • hypotrofie lýtka, kratší ploska nohy
  • ve většině případů nedochází k rozdílu délek končetin

Klasifikace (Lehman a Tachdjian)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. polohový typ PEC
  2. pravý – rigidní typ PEC
  3. rezistentní rigidní typ, sdružený s dalšími vrozenými vadami či artrogrypózou
  • polohový PEC se po cvičení rychle upravuje, avšak neléčený může přejít ve formu rigidní
  • rigidní PEC vždy indikován k operačnímu řešení

Rentgenové vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V boční a dorzoplantární projekci hodnotíme 3 úhly:

  • Kiteův úhel (dorzoplantární TC úhel) – úhel mezi podélnou osou patní kosti a talu, norma: > 20°, PEC: osy kosti patní a talu téměř paralelní
  • úhel mezi osou talu a podélnou osou 1. metatarzu – norma: < 20°, PEC: > 20°
  • talokalkaneární úhel (laterální TC úhel) – hodnotíme v bočné projekci, norma: > 35°, v dorzální flexi se zvětšuje (s everzí kalkanea), v plantiflexi zmenšuje (s inverzí kalkanea), PEC: 15°, v dorzální flexi se zmenšuje, v plantární zvětšuje
  • talokalkaneární index – součet TC úhlů v obou projekcích, hodnota menší než 40° – nedokonalé vyléčení

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • smyslem vytvořit tvarově i funkčně normální nohu
  • informovat rodiče, že nožka zůstane téměř vždy kratší a lýtko slabší, že léčení trvá od narození až do dospívání
  • léčení nutno provádět šetrně, aby nedošlo k poškození kosti (riziko osteonekrózy)

Konzervativní terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jde ruku v ruce s léčením operačním, pouhá konzervativní léčba vystačí při terapii polohového PEC. Podstatou je uvolnění kontraktur svalů i vazů a dosažení repozice luxace v talonavikulokuneiformním skloubení (to je však u pravého PEC nemožné).

  • ihned po zjištění vady: redresní cvičení, vyvazování, korekční sádrové obvazy (u malých dětí a rigidních forem vyměňujeme každý týden, u starších dětí necháváme 14 dní / zhotovujeme snímací dlahy z plastu, sahají od špiček po třísla v 70-90° flexi kolenního kloubu, korigujeme tak všechny 3 složky deformity)
  • po redresní části léčby nastupuje léčba retenční (retenční sádrové obvazy, laminátové dlahy, Denisovy-Brownovy dlahy – boty bez špičky se spojovací tyčí)
  • Kiteova konservativní terapie – korigoval každou komponentu separátně a postupně (addukce předonoží → varozita paty → ekvinozita nohy)
  • Ponsetiho konzervativní terapie (1996) – korekce všech složek deformity současně (korekce addukce předonoží, laterální subtalární derotace a korekce inverze), dosažení korekce s méně než 10 výměnami redresních sádrových obvazů, k překonání ekvinozity přidává subkutánní tenotomii Achillovy šlachy, po odložení sádrového obvazu Denisova-Brownova dlaha do 6 let věku

Operační terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • většinou se začíná kolem 6.–8. měsíce věku dítěte
  • tzv. cesta malých kroků / jednorázová kompletní korekce
  • pouze první operace má naději na úspěch

Operace na měkkých částech (šlachy, kloubní pouzdra, vazy)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • šlachy různým způsobem prodlužujeme (Achillova šlacha (Z-řezem), šlacha m. tibialis post., m. flexor hallucis lg., m. flexor digitorum lg.) nebo transponujeme (např. šlachu m. tibialis ant. z úponu na 1. metatarz na zevní stranu dorza nohy)
  • protínáme kloubní pouzdra (kapsulotomie mediální i dorzální, např. talonavikulárního kloubu, navikulokuneiformního kloubu, talokrurálního kloubu), plantární aponeurózu či ligamenta spojující jednotlivé kosti tarzu

Operace na skeletu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Na skeletu operujeme později (minimálně po 3. roce, spíše však po 6. roce věku).

  • osteotomie patní kosti (pro nápravu varozity)
  • osteotomie předonoží (pro nápravu addukce předonoží)
  • artrodézy (např. trojí artrodéza subtalární jako definitivní řešení reziduálních deformit PEC po léčení) – minimálně po 12., lépe po 15. roce věku

Kompletní výkony[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • operace podle Turca – posteromediální uvolnění všech zmíněných kloubů, prodloužení Achillovy šlachy, šlach flexorů prstů a palce nohy, uvolnění / prodloužení šlachy m. tibialis post., současně uvolníme všechna interskeletální ligg., postavíme nožku do správného postavení a zabezpečíme transfixací K-dráty z chodidla přes patní kost a druhým fixujeme člunkovou kost s talem a metatarzy, celé fixujeme sádrovým obvazem min. 12 týdnů, po 6 týdnech přesádrujeme, odstraníme stehy a transfixaci, ve 4. měsíci povolujeme plnou zátěž v modelované obuvi
  • operace podle Mc Kaye – radikálnější a komplexnější, vhodná do 3 let, jde o plantární (kompletní subtalární) uvolnění – ze širokého cirkulárního operačního přístupu po vypreparování n. suralis a nervově-cévního svazku za vnitřním kotníkem uvolňujeme úplně talus a patní kost tak, abychom mohli talus proti kalkaneu natočit a zabezpečit ve správné poloze K-dráty, další postup stejný (sádrování a korekční obuv)

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • DUNGL, P., et al. Ortopedie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-0550-8.
  • SOSNA, A., P. VAVŘÍK a M. KRBEC, et al. Základy ortopedie. 1. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.
  • KOUDELA, K., et al. Ortopedie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0654-2.

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]