Poranění hlavy (pediatrie)

From WikiSkripta

Patofyziologie[edit | edit source]

U zdravých se perfuze mozku udržuje stálá mechanismem autoregulace při MAP (mean arterial pressure) 40–150 torr. Na autoregulaci se podílejí mechanické faktory – CPP, vegetativní nervový systém, chemické vlivy – pO2 a pCO2, mediátory, tělesná teplota. Při traumatech často dochází k selhání autoregulace s následným vzestupem/poklesem cerebral blood flow v závislosti od MAP => pacienta tak ohrožují stavy mozkové hypoperfuze/hyperemie.

Poškození tkáně CNS probíhá ve dvou etapách:

Lehké poranění hlavy (Minor head injury)[edit | edit source]

  • úraz hlavy při GCS 13–15 bodů
  • definice není jednoznačná
  • poranění hlavy v dětském věku je jedno z nejběžnějších poranění, u skupiny malých dětí (zejm. kojenců) vede často k hospitalizaci
  • důvodem k hospitalizaci je obava z možné komplikace intrakraniálním krvácením
  • nitrolebeční krvácení není často komplikací lehkých úrazů hlavy, mnohem častější je chronické subdurální krvácení, a to hlavně u kojenců a malých dětí
  • v současné době v dostupné literatuře nelze najít obecná doporučení pro vyšetření a sledování dětí s lehkým poraněním hlavy
  • neexistuje jasné doporučení, které zobrazovací metodě dát přednost (UZV, RTG či CT)
  • většina autorů se přiklání k preventivní observační hospitalizaci na dobu minimálně 24 hodin a jsou stanovena velmi přísná kritéria pro to, aby dítě nemuselo být hospitalizováno → tehdy by se mělo u každého dítěte provést CT mozku
  • není jednota ani v indikaci RTG lbi k vyloučení nebo potvrzení fissury kalvy → nepřítomnost fissury vývoj pozdějšího krvácení nevylučuje, ale přítomnost fissury je vážným upozorněním na tuto možnou komplikací
  • všeobecně není doporučováno rutinní vyšetření mozku CT a toto vyšetření by v žádném případě nemělo nahrazovat RTG snímek → CT scan by měl být vyšetřením volby pouze u dětí s podezřením na nitrolební krvácení
  • nevýhodou CT scanu je jednak vysoká radiační zátěž a nutnost sedace dítěte → efekt sedace včetně spaní po výkonu, abnormální chování či zvracení jako komplikace sedace mohou komplikovat další klinické sledování dětí => CT vyšetření vždy řádně zvážit
  • u kojenců a batolat s otevřenou velkou fontanelou lze provádět sonografické vyšetření → výhodou je absence radiace a možnost opakovaného vyšetření, tj. možnost sledovat dynamiku poranění, nevýhodou je obtížný průkaz epidurálního krvácení, které je často lokalizováno parietálně a sono průkaz může být v tomto místě nespolehlivý
  • pravidelné kontroly krevního obrazu by měly být u všech kojenců i s lehkým poraněním lbi samozřejmostí
  • lehké poranění hlavy vylučuje přítomnost klinických známek poruch vědomí, patologický neurologický nález nebo viditelná závažná poranění kožního či kostěnného krytu
  • závažnost poranění je různá → mnohdy vidíme kojence jen s anamnestickým údajem pádu na hlavu, kdy nenacházíme žádné známky poranění

Commotio cerebri[edit | edit source]

  • reverzibilní, převážně difuzní postižení

Klinika[edit | edit source]

  • bezvědomí → většinou krátké, navazující bezprostředně na trauma, různý stupeň retrográdní amnesie, časně nastupující bolesti hlavy, nausea a zvracení
  • v neurologickém obraze zjišťujeme buď normální neurologický nález, nebo příznaky tzv. centrálního vestibulárního syndromu, drobné rozdíly v reflexech

CAVE!!! CAVE! bezvědomí, které nastupuje s latencí po úrazu musí nabádat k opatrnosti!

Terapie[edit | edit source]

  • klid!!!
  • tlumení bolestí hlavy, zvracení a vertiga
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Otřes mozku.

Contusio cerebri[edit | edit source]

  • strukturální změny CNS, které mohou být již irreverzibilní
  • porucha vědomí a neurologická symptomatologie
  • observace na chirurgické JIP s možností CT, EEG a především monitoringu intrakraniálního tlaku, průtoku krve CNS a saturace krve v jugulárním bulbu

Krvácení do CNS[edit | edit source]

Subarachnoidální krvácení[edit | edit source]

  • jako posttraumatické může komplikovat jakýkoli typ kraniocerebrálního traumatu nebo jde o krvácení z cévní malformace
Klinika[edit | edit source]
  • meningeální syndrom, urputné bolesti hlavy
Diagnostika[edit | edit source]
Terapie[edit | edit source]
  • neurochirurgická péče

Kompresivní krvácení[edit | edit source]

  1. subdurální
  2. epidurální
  • ohrožují jedince na životě zvětšujícím se útlakem mozkové tkáně, resp.mozkového kmene
  • pro kojenecký věk je typické, že klinické příznaky mohou být zpočátku zcela nespecifické nebo minimální
  • mnoho autorů uvádí jako vedoucí příznak nitrolebního krvácení u nejmenších dětí progredující těžkou anemii

Normální nález na RTG snímku lbi nevylučuje intrakraniální krvácení.

Epidurální krvácení[edit | edit source]

Většinou po traumatu z a. meningea media, šíří se mezi duru mater a kostěnou kalvu.

  • tento typ krvácení je vzácný ve skupině kojenců a raritní u novorozenců
  • příčinou krvácení může být i krvácení ze žilních splavů, žilních spojek, fissura lbi a nezřídka se nepodaří zdroj krvácení identifikovat
  • nejčastější lokalizací v kojeneckém věku je oblast parietooccipitální, se snižující frekvencí jsou postiženy oblasti fossa posterior, frontální a temporální oblast
Klinika[edit | edit source]
  • bezvědomí bezprostředně po úrazu, většinou kratší dobu
  • může být lucidní interval = pacient je bezprostředně po úrazu bez příznaků nebo jen s projevy komoce, po určitém intervalu nastupuje somnolence, porucha vědomí → bezvědomí, koma
  • u malých dětí a kojenců je lucidní interval spíše výjimkou

Epidurální krvácení může probíhat zpočátku i zcela asymptomaticky, s normálním neurologickým i očním nálezem (příčinou opožděného vývoje klinických příznaků může být jednak pomalejší rozvoj epidurálního krvácení jiného než arteriálního původu, ale rovněž drenáž krvácení směrem extrakraniálním do subperiostálního prostoru). Raritně dochází k tomu, že epidurální krvácení se drénuje fissurou lební do subperiostálního prostoru (=extrakraniálně) => minimalizují se příznaky nitrolební hypertenze, které by jinak vedly k časnější diagnóze nitrolebečního krvácení Na možnost epidurálního krvácení nás může upozornit těžká progredující anémie, změny ve kvalitě vědomí, zevní poranění hlavy, nález fissury na RTG lbi. Prvním z diagnostických příznaků, ale CAVE!– již velmi pozdním!!! – je rozšiřování zornice do mydriázy, typicky na straně hematomu s kontralaterálním deficitem na končetinách = hemiparézou

epidurální hematom
  • atypická klinika
    • bezvědomí na počátku není, rozvíjí se až po epizodě bolestí hlavy
    • bezvědomí iniciálně a kontinuálně dále se prohlubující

V diagnostice dominuje CT!! a z hlediska terapie je klíčový včasný chirurgický zákrok.

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Epidurální hematom.
Subdurální krvácení (akutní x chronické)[edit | edit source]

Krvácení mezi duru mater a arachnoideu, nejčastěji z přemosťujících cév.

  • následek přímého x nepřímého (shaking trauma, whiplash) traumatu
  • symptomatologie je podobná epidurálnímu krvácení, ale rozvoj je často pomalejší => je tedy více času k podrobnějšímu vyšetření
  • častější bývá lucidní interval
  • v diagnostice se opět využívá CT
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Subdurální hematom.

Trauma míchy[edit | edit source]

V diagnostice zde má přednost MRI. V rámci terapie podáváme profylakticky methylprednisolon v dávce 30 mg/kg i.v. během 1. hodiny a následně 5,4 mg/kg/hod. během následujících 23 hodin.

Doporučený postup při léčbě dětí s těžkým kraniocerebrálním poraněním (KCP)[edit | edit source]

  • U závažných KCP je již v přednemocniční péči indikována intubace, zajištění vstupu do žilního řečiště, dostatečná oxygenace a snaha o rychlou stabilizaci oběhu.
  • Léčba dítěte s těžkým kraniocerebrálním poraněním musí být prováděna na specializovaném oddělení dětské intenzivní a resuscitační péče s možností neurochirurgické intervence.
  • Při příjmu do nemocnice je indikované zajištění vstupu do centrálního žilního a arteriálního řečiště.
  • Do úvodního vyšetření by mělo patřit vyšetření dětským neurologem, proto v přednemocniční péči je vhodné používat farmaka s krátkodobým působením.
  • CT vyšetření patří k základnímu diagnostickému postupu. Má být provedeno vždy po základní oběhové a ventilační stabilizaci pacienta, dále s časovým odstupem 12–24 hod., a vždy při změně klinického stavu nebo při patologii v monitorovaných hodnotách. Nelze vždy provést při rychlém progredujícím epidurálním hematomu s jasnou klinickou symptomatologií. Indikace vyšetření záleží na místních poměrech, nesmí být příčinou časové prodlevy s ohledem na chirurgické řešení.
  • K vyloučení léze C páteře je nutno provést topogram C páteře. Při mechanizmu poranění, který je suspektní pro poranění C páteře provést CT vyšetření C1–C3 a dále té lokalizace, kde se jeví podezření na trauma při provedeném topogramu. Do doby vyloučení léze C páteře musí mít dítě fixační límec.
  • Po vyloučení léze C páteře je indikována drenážní poloha hlavy.
  • K základní terapii patří adekvátní analgosedace.
  • Absolutní indikací v měření ICP je GCS 8 a méně, nebo pozitivní nález na CT s ložiskovým neurologickým nálezem, při kterém hrozí rozvoj edému mozku.
  • Absolutní indikací k měření SvjO2 je vzestup ICP > 20 torrů. Kontinuální měření je možno z technických důvodů provádět u dětí nad 10 let. U menších dětí je nutno provádět měření intermitentní. V tomto případě musí být k dispozici bed-side (přesněji near point patient) analyzátor krevních plynů.
  • Mannitol je indikován při intersticiálním mozkovém edému, při nebezpečí mozkové herniace. Kontraindikací je osmolalita séra > 320 mOsm/l. Při terapii traumatického edému mozku je vhodné udržovat osmolalitu séra > 310mOsm/l.
  • Infúzní terapie musí být vedena tak, aby byl stabilizován oběh, používají se krystaloidy 1/1 FR, nebo 1/1 Ringer, z koloidů přednostně hydroxyetylškrob. Glukóza je dodávána v množství zajišťující normoglykémii. Insulin se s výjimkou diabetiků nepodává.
  • Indikací k thiopentalovému komatu je nekorigovatelná intrakraniální hypertenze a nekorigovatelná diskrepance mezi nabídkou a dodávkou kyslíku mozku. Hladina thiopentalu musí být monitorována a udržována v rozmezí 25–40 mmol/ml.
  • Dalším terapeutickým opatřením při léčbě nezvládnutelné intrakraniální hypertenze je hypotermie se snížením teploty tělesného jádra na 34°.
  • Měření tkáňových hodnot – Neurotrend – vzhledem k technické nedosažitelnosti nepatří zatím do rutinního monitoringu.
  • Dekompresní kraniektomii indikuje neurochirurg při konzervativně nezvladatelné intrakraniální hypertenzi. Areaktivní kóma s maligním edémem mozku ihned po úrazu není indikací k dekompresní kraniektomii.
  • Při zhoršení stavu či nárůstu ICP je vždy nutno zvážit možnost neurochirurgické intervence.
  • Vyšetření evokovaných potenciálů BAER je vhodné. Výsledek není zkreslen analgosedací ani barbituráty.
  • Každé dítě po těžkém kraniocerebrálním poranění musí být dlouhodobě sledováno dětským neurologem, dle stavu i dalšími odborníky.


Odkazy[edit | edit source]

Zdroj[edit | edit source]

  • HAVRÁNEK, Jiří: Trauma CNS.