Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/99. Otázka

			99. Otázka
			Epikard a perikard – stavba, syntopie, porta venarum et arteriarum, punkce perikardu
			Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)
			Předchozí • Další

Epikard

Epikard (zevní vrstva srdeční stěny; tunica serosa) je mezotelová výstelka tvořící viscerální list perikardu. Od srdeční dutiny je nejvzdálenější, komunikuje asi s 50 ml perikardiální tekutiny. V subepikardu probíhají koronární arterie.

Perikard

Perikard je vakovitý obal srdce, prostřednictvím něhož srdce nasedá na bránici a vytváří otisk na obou plicích. Perikard je nepružný, nemůže být roztažen při rychlém zvýšení tlaku v perikardové dutině, např. při masivním krvácení do perikardu, které pak utištěním srdce způsobí jeho zástavu – srdeční tamponáda. Skládá se ze dvou listů, lamina visceralis a lamina parietalis:

1. lamina visceralis neboli epikardium – vnitřní list, který je srostlý s povrchem srdce a tvoří lesklý (serosní) povrch srdeční stěny;
2. lamina parietalis (perikard v užším slova smyslu) – tenký, lesklý nástěnný list krytý jednovrstevným plochým epitelem, pokrývající vnitřní (k srdci přivrácený) povrch dutiny perikardu.

Štěrbinovitý prostor mezi oběma listy se nazývá cavitas pericardialis a obsahuje malé množství serosní tekutiny, liquor pericardii, která zvyšuje vzájemnou skluznost obou listů při pohybech srdce. Perikardová dutina je derivát původní coelomové dutiny a stavbou z viscerálního a parietálního listu odpovídá stavbě dutin pleurálních a dutiny peritoneální.

Pericardium serosum

Perikard - lesklá serózní blána

Společný název pro mesothelový povrch parietálního i viscerálního listu, pro serosní výstelku. V perikardu stejně jako v pleurálních dutinách a v dutině peritoneální přechází parietální list serosní výstelky v list viscerální. Přechod lamina parietalis v lamina visceralis je v perikardu dvojí:

1. porta arteriarum (vagina serosa arteriarum) – přechod po aortě a truncus pulmonalis, který je společně obaluje v délce asi 2 cm, se nachází při vrcholu perikardu;
2. porta venarum – přechod po žilách vstupujících do srdce je kaudálně od porta arteriarum na zadní stěně perikardu.

Vpředu je srdce v perikardu volné, vzadu je poutáno průchody cév a oběma přechody serosy. Mezi porta arteriarum a porta venarum je za srdcem průchod – sinus transversus pericardii – vznikl při vývoji srdce a lze tudy aortu a truncus pulmonalis uvnitř perikardové dutiny při její zadní stěně obemknout prstem. Vrchol osrdečníkové dutiny při průchodu aorty a truncus pulmonalis se označuje cupula pericardii. Ta ještě vybíhá v recessus aorticus – kraniálně vpravo při boku aorty a v recessus pulmonalis – mezi aortu a truncus pulmonalis.

Pericardium fibrosum

Husté vazivo, které tvoří vnější vrstvu perikardového vaku a zvenčí přiléhá k lamina parietalis serosního perikardu. Serosní lamina parietalis je vlastně vnitřní výstelka tohoto vazivového perikardu. Pericardium fibrosum obsahuje množství kolagenních i elastických vláken. Jejich snopce probíhají kraniokaudálně i šikmo a z obou stran se vzájemně kříží. Kolem průchodu aorty a truncus pulmonalis vytvářejí vazivové snopce kruhovitá zesílení. Vazivové složky parietálního perikardu brání nadměrnému rozšíření srdce. Fibrosní perikard je svou bazí přirostlý na centrum tendineum bránice. Rozlišujeme:

• ligamenta phrenicopericardiaca – zpevňují obvod tohoto spojení. Mezi perikardem a centrum tendineum bránice je vsunutá malá serosní bursa (bursa infracardiaca), která je preparačně přístupná zprava zezadu. Je zbytkem vrcholu peritonální dutiny;
• ligamenta sternopericardiaca – proužky hustšího vaziva v mediastinu mezi sternem a přední stěnou fibrosního perikardu.

Plocha kterou perikard naléhá na přední stěnu hrudní se nazývá area pericardiaca. Toto trojhranné pole se nachází mezi předními hranicemi pravé a levé pleurální dutiny.

Boční stěny (partes laterales) perikardu jsou vyklenuté podle tvaru srdce proti mediastinální pleuře. Vpravo a vlevo po boční stěně probíhá n. phrenicus a a. pericardiacophrenica provázená zpravidla dvěma vv. pericardiacophrenicae. Zadní stěna perikardu je přivrácena k jícnu a spojena vazivem s mediastinem.

Punkce perikardu se provádí v area pericardiaca, v 5. mezižebří těsně u sterna (mimo průběh a. thoracica interna podél sterna).

Cévy a nervy perikardu

Viscerální list perikardu je i podle cévního zásobení, mízního odtoku a inervace součástí srdce. Zde uvedené zásobení a odtok se týkají nástěnného listu a fibrosního perikardu.

Tepny

Přicházejí zejména z a. pericardiacophrenica, která přímo po perikardu probíhá. Vedle toho dostává perikard větévky z aa. phrenicae superiores a od okolních orgánů (jícen, bronchy).

Žíly

Odtékají cestou vv. pericardiacophrenicae do vv. thoracicae internae a jimi poté do v. brachiocephalica dextra et sinistra, event. do v. cava superior. Odtoky od přívodných tepen z okolí vedou do systému v. azygos.

Mízní cévy

Vedou do mediastinálních uzlin – nodi lymphatici mediastinales posteriores, anteriores, nodi lymphatici parasternales – a do uzlin při bifurkaci trachey.

Nervy

Přicházejí z nervi phrenici, část vláken z nervi vagi.

Sympatická vlákna přicházejí podél cév.

Perikardiocentéza

Perikardiocentéza

Jedná se o punkci perikardu za účelem evakuace perikardiální tekutiny.

• V nemocničních podmínkách se provádí pod echokardiografickou kontrolou, což minimalizuje komplikace a umožňuje následné zavedení tenkého drénu.
• V terénu se perikard punktuje tzv. naslepo.
  • Pacient zaujme polohu v polosedě.
  • Epidurální jehlu zavádíme vlevo od processus xiphoideus pod úhlem cca 45° pod žebra směrem k levé prsní bradavce.
  • Za neustálé aspirace se přibližujeme k srdci.
  • Čekáme na slabé lupnutí signalizující průnik perikardem a následnou aspiraci krve/serózní tekutiny/vzduchu.
  • Po aspiraci krve, malé množství krve vystříkneme a sledujeme, zda-li se sráží. Krev pocházející z perikardiálního prostoru neobsahuje fibrin, a tudíž se nesrazí.
  • Výkon s sebou nese riziko lacerace perikardu a srdce, poranění koronární arterie nebo plíce.
  • Letalita perikardiocentézy naslepo je kolem 20 %.