Trombembolická nemoc v gynekologii
From WikiSkripta
Embolické příhody patří po krvácivých stavech k nejobávanějším hematologickým komplikacím v porodnictví. Nejčastěji se objevují trombembolie, po nich embolie plodovou vodou a ojediněle vzduchové embolie.
Vznik žilní trombózy[edit | edit source]
Na vývoj žilního trombu mají vliv tři faktory – stáza krve, aktivace poškozeného endotelu a hyperkoagulační stav (Virchowova trias).
Faktory anatomické a endokrinní[edit | edit source]
- Žilní stáza podporuje hromadění koagulačních faktorů, hlavně v kapsičkách chlopní žil dolních končetin;
- během těhotenství je častá ileofemorální trombóza (hlavně vlevo − v. iliaca tu podbíhá levou a. iliacu communis a je jí utiskována);
- těhotenství přispívá tlakem dělohy na žíly pánve a větší stagnaci krve;
- žilní trombóza ekonomické třídy – dlouhé lety letadlem (nad 5000 km);
- gestagen působící během gravidity relaxuje hladké svalstvo a zvyšuje žilní stagnaci.
Faktory koagulační[edit | edit source]
- Během těhotenství se rozvíjí fyziologicky prokoagulační stav (obrana proti četným porodnickým hemoragiím);
- stoupá fibrinogen, faktory V, VII, VIII, IX, X a vWF;
- antitrombin III je konstantní, stoupá jen u některých nemocí (preeklampsie);
- přirozený prokoagulační stav v těhotenství je při častých arteficiálních zásazích škodlivý − hrozí vznikem DIC.
Rizika vzniku trombembolie[edit | edit source]
- Během těhotenství – rozsáhlé varixy DK, žilní trombózy a embolie v anamnéze, srdeční onemocnění, hypertenzní nemoc, DM, nemoci jater a ledvin, obezita, preeklampsie, malignity v graviditě, antifosfolipidový syndrom.
- Během porodu a v šestinedělí – s.c. itterativa (opakovaný), stavy po nitrobřišních operacích, vulnerace dělohy, placenta accreta či increta, předčasné odlučování lůžka, eklampsie.
Hluboká žilní trombóza[edit | edit source]
- Bezprostředně ohrožuje na životě.
- Klinický obraz
- různý – otok, bolest, teplá končetina;
- nejzávažnější forma – akutní hluboká ileofemoránlí trombóza (phlegamsia alba dolens).
- Léčba
- antikoagulace:
- kontinuální infúze heparinu (20 000 IU/24 hod);
- nízkomolekulární hepariny 0,2–0,6 mg s.c. á 12 hod;
- po porodu pokračujeme co nejdéle, převádíme na warfarin (terapie 6 měsíců);
- trombolýza je v těhotenství a šestinedělí kontraindikována pro riziko profúzního krvácení;
- metodou volby je chirurgická trombektomie Fogartyho katetrem (do 72 hod od projevu příznaků).
Plicní embolie[edit | edit source]
Plicní embolie je nejzávažnější trombotickou komplikací.
- Klinický obraz
- masivní fulminantní embolie;
- úmrtnost 50–60 %;
- akutní retrosternální bolest;
- tachykardie;
- hypotenze, studený pot, smrtelný strach;
- latentní embolie;
- tachykardie, lehká dušnost;
- bronchospazmus, subfebrilie;
- hemoragické sputum, cor pulmonale na EKG.
- Léčba
- v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa;
- kyslík, sedace, analgetika, antikoagulace (10 000 IU heparinu bolus, pak 1000 IU/hod);
- protišoková, kardiotonická léčba;
- při masivní, život ohrožující embolii, jako poslední možnost okamžitá Trendelenburgova operace.
Profylaxe TEN[edit | edit source]
- Primární prevence
- Zásady a opatření omezující rozvoj tromboembolie v přímé souvislosti s císařským řezem;
- předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha);
- zvažujeme indikace;
- šetrná operace, minimalizace krevních ztrát;
- bandáž DK, včasná mobilizace.
- Sekundární prevence
- Aktivní vyhledávání a dispenzarizace rizikových pacientek;
- heparinová profylaxe – nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace.
- Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí
- U pacientky s trombózou v anamnéze dispenzarizujeme po celou graviditu, od prvního dne po porodu dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme);
- podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig.
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Použitá literatura[edit | edit source]
- ČECH, Evžen, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1303-9.