Infekce ohrožující plod

Z WikiSkript

Nitroděložní infekce embrya nebo plodu jsou nejčastěji vyvolány viry, bakteriemi a prvoky. Cesty průniku infekčních původců mohou být: ascendentní (per continuitatem z porodních cest/endometria matky, např. při urogenitálních infekcích), hematogenní (z krevního oběhu matky přes placentární bariéru) a descendentní (z vejcovodů).[1][2]

Za kongenitální (adnátní, vrozené) infekce plodu lze považovat infekce, které po zpravidla manifestním průběhu u matky postihnou i vyvíjející se embryo nebo plod. Onemocnění se může manifestovat buď ještě intrauterinně, nebo až po porodu. Klinický průběh a následky infekce závisí kromě typu původce a infekční dávky také na aktuálním stáří infikovaného embrya nebo plodu.[2]

Nejčastější původce vrozených infekcí lze shrnout zkratkou STORCH: Syfilis, Toxoplasma, Ostatní (parvovirus B19, virus varicela-zoster, Listeria monocytogenes, virus hepatitidy B, HIV, Chlamydia trachomatis, Borelia burgdorferi, enteroviry), Rubeola, Cytomegalovirus, Herpes simplex.[2]

Vrozené infekce novorozence tvoří skupinu intrauterinních infekcí, které mají silný teratogenní účinek a mohou se manifestovat podobným klinickým obrazem:

Diagnóza se opírá o průkaz specifických IgM protilátek v séru novorozence.[3] U vybraných chorob (např. CMV infekce) je možné také upřesnit přenos infekčního agens z matky na plod vyšetřením plodové vody získané amniocentézou. [4]

Syfilis[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Kongenitální syfilis, Lues connata, se rozvíjí u plodů po průniku treponemat intrauterinně (transplacentárně) nebo při porodu. Vliv stadia neléčené syfilis matky na vertikální přenos vyjadřuje Kassovitzův zákon: Čím kratší je interval mezi časnou infekcí matky a těhotenstvím, tím horší jsou důsledky pro dítě.[5]

Infekce matky před početím způsobuje odumření plodu v 5. nebo 6. měsíci těhotenství (luetická infekce plodu před 3. měsícem těhotenství není možná, protože placenta ještě není dotvořená[3]; jiné zdroje uvádí, že invaze treponemat do plodu se může objevit v kterémkoli stadiu těhotenství – patogenní treponemata byla prokázána v plodech starých 10–12 týdnů[6]). Neléčená infekce matky při početí způsobuje porod mrtvého dítěte v 7. nebo 8. měsíci těhotenství. Infekce matky ve druhém nebo třetím trimestru způsobí porod nemocného dítěte (syfilis congenita tarda, recens). Infekce matky několik týdnů nebo krátce před porodem může mít za následek porod zdravého dítěte. Přenos infekce během porodu způsobí získanou syfilis novorozence s primární afekcí v místě vstupu.[3]

V graviditě je povinný screening syfilis (RRR + TPHA) ve 3. a 7. měsíci gravidity a z pupečníkové krve u všech novorozenců.[7] Při zjištění syfilidy u gravidní ženy je nutné ihned zahájit léčbu, většinou penicilinem. Malá spolehlivost těchto léčebných režimů vyžaduje následné přeléčení dítěte penicilinem a jeho pravidelné sledování. Ženy s řádně dokumentovanou a léčenou syfilidou v minulosti se během gravidity obvykle zajišťují kúrou penicilinu, protože treponemata mohou přežívat i po plnohodnotné léčbě a gravidita vede k imunosupresi. Řádná léčba těhotné je rozhodující pro odvrácení vrozené infekce plodu a dítěte.[5]

Toxoplasmóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Toxoplasmová choriorenitida
  • původce: Toxoplasma gondii; nákaza: nedostatečně tepelně zpracované maso nebo kontakt s infikovanými kočkami či jejich exkrementy;
  • při parazitémii při primární infekci v graviditě může dojít k transplacentárnímu přenosu; asi 40 % plodů se infikuje.[8]
Klinický obraz
  • většina infikovaných dětí je asymptomatických, hrozí vznik chorioretinitidy v dospělosti;
  • asi 10 % má klinické projevy[8] – tzv. Sabinova trias či tetráda:
  1. hydrocefalus;
  2. mozkové kalcifikace;
  3. retinopatie, akutní chorioretinitida v oblasti fundu;
  4. těžké křeče;
Diagnostika
  • opakovaně hladina IgG proti toxoplazmě; IgM mají nízkou senzitivitu.[8]
Léčba
  • pyrimethamin, sulfadiazin, kyselina listová,
  • prenatální léčba: spiramycin (do 15. gestačního týdne), pyrimethamin a sulfadiazin (od 16. g. t.).[3]

Zarděnky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Virus zarděnek může vyvolat vrozenou rubeolu (zarděnkovou embryo/fetopatii, Greggův syndrom).[2]

Klinický obraz
Katarakta u konatální infekce zarděnkami
Kongenitální infekce zarděnkami − purpura

Riziko a rozsah poškození plodu závisí na gestačním věku při vzniku mateřské infekce. Riziko poškození plodu klesá s délkou gravidity:

  • infekce matky před 8. týdnem gravidity – potrat či Greggův syndrom:
    • hluchota (nedoslýchavost způsobená poškozením funkce vnitřního ucha);
    • vrozené srdeční vady;
    • postižení oka (katarakta, retinopatie);
    • často též postižení CNS (mikrocefalus);
    • na kůži purpura či petechie jako důsledek trombocytopenie;
    • někdy přítomen ikterus vyvolaný hepatitidou, hepatosplenomegalie;[9]
    • myokarditida, intersticiální pneumonie, meningoencefalitida.[3]
  • infekce ve 13. až 16. týdnu – asi 1/3 plodů má poškozený sluch;
  • infekce po 18. týdnu – riziko pro plod minimální.[8]
Diagnostika
  • sérové IgM proti rubeole;
Prevence
  • očkování proti zarděnkám[3]

Před plánovaným početím se doporučuje ženám sérologické vyšetření, případné doplnění očkování. Pokud je těhotná žena vystavena infekci v prvním trimestru a nemá přítomné ochranné protilátky, doporučuje se za 2–3 týdny zopakovat sérologické vyšetření a při vzniku protilátek zvážit ukončení těhotenství.[9]

Infekční hepatitida B[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

K vertikálnímu přenosu HBV z matky na dítě může vzácně dojít intrauterinně, většinou se uskuteční v perinatálním období při porodu, ale dítě se může infikovat i postnatálně, zejména při kojení a dalším kontaktu s matkou (VHB se může vylučovat do mléka). V graviditě je povinný screening HBsAg. Novorozenci HBsAg pozitivních matek jsou v den narození očkováni (pasivní + aktivní imunizace) a tím je výrazně omezen vertikální přenos HBV. Díky tomuto očkování nezvyšuje vaginální porod riziko přenosu HBV. Po propuštění z porodnice je vhodné sledovat HBsAg pozitivní matky a jejich děti v hepatologických ambulancích infekčních oddělení.[10]

Prevence přenosu HBV dle Vyhlášky MZd ČR č. 537/2006 a 299/2010 Sb. o očkování proti infekčním nemocem – imunizační schéma novorozenců HBsAg pozitivních matek:

  • 0–12 (24) hod.: imunoglobulin proti hepatitidě B (např. neoHepatect® i.v.);
  • 0–24 hod.: 1. dávka vakcíny proti HBV (např. Engerix B® 10 µg (0,5 ml) i.m.);
  • 6 týdnů: 1. dávka hexavakcíny (např. Infanrix Hexa® 0,5 ml i.m.);
  • nejdříve za měsíc 2. dávka hexavakcíny;
  • nejdříve za měsíc 3. dávka hexavakcíny;
  • dále viz běžné očkovací schéma.[10][11]

U dětí s nepříznivým zdravotním stavem po narození lze aktivní imunizaci odložit do 7. dne života.[10]

V perinatálním období se nevyšetřuje pupečníková ani žilní krev dítěte na přítomnost HBsAg. Tato vyšetření jsou zatížena značnou falešnou pozitivitou výsledků, což by mohlo při chybné interpretaci vést k chybnému ukončení vakcinace. Po očkování, vzhledem k podání 5 dávek vakcíny proti hepatitidě B, není nutné vyšetřovat protilátky anti-HBs. Většina dětí protilátky anti-HBs vytvoří a bude celoživotně chráněna před vznikem HBsAg pozitivity. Přesto je vhodné ve věku 2-3 let stanovit HBsAg, negativní výsledek vyloučí vzácnou infekci u vakcinovaného dítěte.[10]

Infekční hepatitida C[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

K vertikálnímu přenosu HCV z matky na dítě může vzácně dojít intrauterinně, většinou se uskuteční v perinatálním období při porodu, ale dítě se může infikovat i postnatálně, zejména při kojení a dalším kontaktu s matkou. K vertikálnímu přenosu viru HCV dochází u 5–10 % viremických matek. Děti jsou asymptomatické, většinou se rozvíjí chronická hepatitida, ale vznik cirhózy v dětství je raritní. Prevence vertikálního přenosu HCV prakticky neexistuje, způsob porodu ani kojení četnost infekcí neovlivňují (vaginální porod nezvyšuje riziko přenosu HCV; HCV se může v malé míře vylučovat do kolostra, což ale nezvyšuje riziko infikování dětí; HCV se prakticky nevylučuje do mléka). Vyšetření anti-HCV není v graviditě povinné. Je vhodné jej provést u žen s rizikovým chováním, zejména s předchozím intravenózním užíváním drog. Děti anti-HCV pozitivních matek jsou očkovány podle klasického očkovacího schématu, nemají žádné omezení či výjimku v očkování. Po propuštění z porodnice je vhodné sledovat anti-HCV pozitivní matky a jejich děti v hepatologických ambulancích infekčních oddělení.[10]

V perinatálním období se nevyšetřuje pupečníková ani žilní krev dítěte na přítomnost protilátek anti-HCV či nukleové kyseliny viru hepatitidy C (HCV RNA). Tato vyšetření jsou zatížena značnou falešnou pozitivitou výsledků, což by mohlo při chybné interpretaci vést k chybné diagnostice infekce virem hepatitidy C u dítěte. Pozitivita anti-HCV může přetrvávat v prvním roce dítěte, výjimečně ještě ve druhém roce. Infekci vyloučí vymizení anti-HCV a negativní výsledek HCV RNA. Naopak infekci u dítěte staršího 1 roku potvrdí přítomnost HCV RNA a dlouhodobé přetrvávání pozitivity anti-HCV protilátek.[10]

Pouze u žen, které jsou současně infikovány HCV a HIV, je v ČR indikován porod císařským řezem a vyloučeno kojení dítěte, tato opatření snižují hlavně riziko přenosu HIV na dítě.[10]

HIV[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • v graviditě je povinný screening HIV – sérologie;
  • přenos HIV: transplacentárně, intra partum či kojením;
  • riziko perinatálního přenosu snižuje antiretrovirotikum zidovudin – podává se v těhotenství a poté dítěti do 4-6 týdnů věku;
  • profylaxe pneumocystové pneumonie cotrimoxazolem;
  • mateřské IgG proti HIV přechází přes placentu, neinfikované děti se stávají séronegativními až kolem 9 měsíců věku;
  • diagnostika neonatální HIV infekce: PCR při porodu, v 1. měsíci a mezi 3.a 4. měsícem života;
  • průměrná doba od infikace do klinické manifestace AIDS je 4-5 let, koincidence infekce CMV urychluje progresi AIDS.[8]

Cytomegalovirus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • poměrně častá kongenitální infekce (3-4 případy/1000 živě narozených);
  • asi 1/2 žen je vnímavých k CMV infekci, asi u 1 % může dojít k primární infekci během těhotenství a z nich asi 40 % porodí infikovaného novorozence;
Klinický obraz
  • k poškození dítěte dochází vzácně – 90 % novorozenců je asymptomatických a další vývoj je příznivý;
  • 5 % novorozenců má klinické projevy infekce (neurologické a/nebo senzorické postižení):
    • porucha růstu, mikrocefalie, encefalitida, postižení sluchu, petechie, purpura, anémie, ikterus, hepatosplenomegalie, pneumonie,…
  • u 5 % novorozenců se manifestuje později – poškození sluchu.[8]
Léčba
  • antivirotika – ganciclovir, foscarnet, cidofovir, krevní produkty bez CMV.[3]

Herpes simplex[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • přenos během porodu z infikovaných porodních cest matky nebo ascendentní cestou; většinou HSV-2;
  • při primární genitální infekci matky je riziko infekce novorozence 40 %, při rekurentní infekci < 3 %;
Klinický obraz
  • klinická manifestace kdykoli během prvních 4 týdnů po porodu:
  • typické kožní léze na kůži, sliznicích, spojivkách;
  • encefalitida – špatná prognóza, vysoká mortalita;
  • generalizované systémové onemocnění – špatná prognóza, vysoká mortalita.
Léčba
  • parenterální podávání acicloviru;
  • při primoinfekci matky (genitální herpetické léze) je indikován porod císařským řezem.[8]

Varicela-zoster[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • při infekci do 20. týdne gravidity – nízké riziko postižení plodu (2 %: těžké jizevnaté poškození pokožky, poškození očí a CNS);
  • při infekci 5 dní před porodem až 2 dny po porodu (plod není chráněn mateřskými protilátkami) – vysoké riziko ohrožení plodu/novorozence, indikováno podání VZIG a profylaktické zajištění aciclovirem; úmrtnost až 5 %;
  • těhotným ženám exponovaným VZV se podává varicela-zoster imunoglobulin (VZIG) a aciclovir.[8]

Další[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Mezi další infekce patří především bakteriální infekce plodu způsobené širokou plejádou bakterií. Často se jedná o druhy, které jsou součástí normální mikroflóry zažívacího traktu a kůže. Nevyvinutý imunitní systém plodu se však není schopen adekvátně bránit.

Odkazy

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • JĚŽOVÁ, Marta, Sylva HOTÁRKOVÁ a Katarína MŮČKOVÁ, et al. Hypertextový atlas fetální patologie : Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů [online]. Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online], ©2008. Poslední revize 2.2.2010, [cit. 26.11.2011]. ISSN 1801-6103. <http://portal.med.muni.cz/clanek-463-hypertextovy-atlas-fetalni-patologie.html>.

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. VELEMÍNSKÝ, M a V POTUŽNÍK. Infekce plodu a novorozence. 1. vydání. Praha : Avicenum, 1984. s. 160. 
  2. a b c d SEDLÁČEK, D, I ŠUBRT a J DORT. Kongenitální infekce. Pediatrie pro praxi [online]2007, roč. -, vol. 2, s. 72-76, dostupné také z <http://solen.cz/pdfs/ped/2007/02/02.pdf>. 
  3. a b c d e f g MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 32-34. ISBN 978-80-247-2525-3.
  4. BENOIST, Guillaume, Marianne LERUEZ-VILLE a Jean François MAGNY, et al. Management of pregnancies with confirmed cytomegalovirus fetal infection. Fetal Diagn Ther [online]2013, vol. 33, no. 4, s. 203-14, dostupné také z <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23571413>. ISSN 1015-3837 (print), 1421-9964. 
  5. a b ROZSYPAL, H a B ROZSYPALOVÁ. SCREENINGOVÁ SÉROLOGICKÁ VYŠETŘENÍ V GRAVIDITĚ. Moderní babictví [online]2006, roč. -, vol. 11, s. 1-4, dostupné také z <http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2006-11/?pdf=46>. 
  6. Evans, H.E., Frenkel, L.D.: Congenital syphilis. Clin. Perinatol. 21:149,1994.
  7. Vyhláška č. 195/2005 Sb., § 7, odst. 2. Sbírka zákonů 2005; částka 71: 3814–9.
  8. a b c d e f g h LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 8-10. ISBN 978-80-7262-772-1.
  9. a b KELBLEROVÁ, Aneta. Infekční exantémová onemocnění v dětském věku. Pediatrie pro praxi [online]2009, roč. 10, s. 176-179, dostupné také z <http://www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1803-5264. 
  10. a b c d e f g PODEŠVOVÁ, H. Postup péče o novorozence HBsAg pozitivních a anti-HCV pozitivních matek : Doporučené postupy v neonatologii [online]. Česká neonatologická společnost České lékařské společnosti J.E.Purkyně, ©2007. [cit. 2012-09-05]. <http://www.infekce.cz/Standardy/NovorVHBDP.pdf>.
  11. PETRÁŠ, M. OČKOVACÍ KALENDÁŘ v ČR (2010) : OČKOVACÍ KALENDÁŘ platný v ČR (od 1.11.2010) - pro novorozence HBsAg pozitivních matek [online]. ©2010. [cit. 2012-09-05]. <http://www.vakciny.net/principy_ockovani/pr_04.html>.