Infekce ohrožující plod

Z WikiSkript

Nitroděložní infekce embrya nebo plodu jsou nejčastěji vyvolány viry, bakteriemi a prvoky. Cesty průniku infekčních původců mohou být: ascendentní (per continuitatem z porodních cest/endometria matky, např. při urogenitálních infekcích), hematogenní (z krevního oběhu matky přes placentární bariéru) a descendentní (z vejcovodů).[1][2]

Za kongenitální infekce plodu lze považovat infekce, které po zpravidla manifestním průběhu u matky postihnou i vyvíjející se embryo nebo plod. Onemocnění se může manifestovat buď ještě intrauterinně, nebo až po porodu. Klinický průběh a následky infekce závisí kromě typu původce a infekční dávky také na aktuálním stáří infikovaného embrya nebo plodu.[2]

Nejčastější původce vrozených infekcí lze shrnout zkratkou STORCH: Syfilis, Toxoplasma, Ostatní (parvovirus B19, virus varicela-zoster, Listeria monocytogenes, virus hepatitidy B, HIV, Chlamydia trachomatis, Borelia burgdorferi, enteroviry), Rubeola, Cytomegalovirus, Herpes simplex.[2]

Vrozené infekce novorozence tvoří skupinu intrauterinních infekcí, které mají silný teratogenní účinek a mohou se manifestovat podobným klinickým obrazem:

Diagnóza se opírá o průkaz specifických IgM protilátek v séru novorozence.[3] U vybraných chorob (např. CMV infekce) je možné také upřesnit přenos infekčního agens z matky na plod vyšetřením plodové vody získané amniocentézou. [4]

Syfilis[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Kongenitální syfilis, Lues connata, se rozvíjí u plodů po průniku treponemat intrauterinně (transplacentárně) nebo při porodu. Vliv stadia neléčené syfilis matky na vertikální přenos vyjadřuje Kassovitzův zákon: Čím kratší je interval mezi časnou infekcí matky a těhotenstvím, tím horší jsou důsledky pro dítě.[5]

Infekce matky před početím způsobuje odumření plodu v 5. nebo 6. měsíci těhotenství (luetická infekce plodu před 3. měsícem těhotenství není možná, protože placenta ještě není dotvořená[3]; jiné zdroje uvádí, že invaze treponemat do plodu se může objevit v kterémkoli stadiu těhotenství – patogenní treponemata byla prokázána v plodech starých 10–12 týdnů[6]). Neléčená infekce matky při početí způsobuje porod mrtvého dítěte v 7. nebo 8. měsíci těhotenství. Infekce matky ve druhém nebo třetím trimestru způsobí porod nemocného dítěte (syfilis congenita tarda, recens). Infekce matky několik týdnů nebo krátce před porodem může mít za následek porod zdravého dítěte. Přenos infekce během porodu způsobí získanou syfilis novorozence s primární afekcí v místě vstupu.[3]

V graviditě je povinný screening syfilis (RRR + TPHA) ve 3. a 7. měsíci gravidity a z pupečníkové krve u všech novorozenců.[7] Při zjištění syfilidy u gravidní ženy je nutné ihned zahájit léčbu, většinou penicilinem. Malá spolehlivost těchto léčebných režimů vyžaduje následné přeléčení dítěte penicilinem a jeho pravidelné sledování. Ženy s řádně dokumentovanou a léčenou syfilidou v minulosti se během gravidity obvykle zajišťují kúrou penicilinu, protože treponemata mohou přežívat i po plnohodnotné léčbě a gravidita vede k imunosupresi. Řádná léčba těhotné je rozhodující pro odvrácení vrozené infekce plodu a dítěte.[5]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránkách Syfilis, Lues connata.

Toxoplasmóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Toxoplasmová choriorenitida

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

U plodů, jejichž matky byly infikovány toxoplasmou gondii se rozvíjí tzv. Sabinova trias či tetráda:

  1. hydrocefalus;
  2. mozkové kalcifikace;
  3. chorioretinitis;
  4. těžké křeče;

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • pyrimethamin, sulfadiazin, kyselina listová,
  • prenatální léčba: spiramycin (do 15. gestačního týdne), pyrimethamin a sulfadiazin (od 16. g. t.).[3]
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránkách Toxoplasma gondii, Toxoplazmóza.

Zarděnky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Virus zarděnek může vyvolat vrozenou rubeolu (zarděnkovou embryo/fetopatii, Greggův syndrom).[2]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Katarakta u konatální infekce zarděnkami
Kongenitální infekce zarděnkami − purpura

Infekce matky v prvních 4 měsících těhotenství způsobuje potrat či předčasný porod novorozence s vrozenými vadami. Riziko poškození plodu klesá s délkou gravidity. Konatálně získané zarděnky se projevují vznikem tzv. Greggova syndromu:

  • hluchota (nedoslýchavost způsobená poškozením funkce vnitřního ucha);
  • vrozené srdeční vady;
  • postižení oka (katarakta, retinopatie);
  • často též postižení CNS (mikrocefalus);
  • na kůži purpura či petechie jako důsledek trombocytopenie;
  • někdy přítomen ikterus vyvolaný hepatitidou, hepatosplenomegalie;[8]
  • myokarditida, intersticiální pneumonie, meningoencefalitida.[3]

Pokud je těhotná žena vystavena infekci v prvním trimestru a nemá přítomné ochranné protilátky, doporučuje se za 2–3 týdny zopakovat sérologické vyšetření a při vzniku protilátek zvážit ukončení těhotenství.[8]

Prevence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • očkování proti zarděnkám[3]

Před plánovaným početím se doporučuje ženám sérologické vyšetření, případné doplnění očkování.

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Zarděnky.


Infekční hepatitida B[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

K vertikálnímu přenosu HBV z matky na dítě může vzácně dojít intrauterinně, většinou se uskuteční v perinatálním období při porodu, ale dítě se může infikovat i postnatálně, zejména při kojení a dalším kontaktu s matkou (VHB se může vylučovat do mléka). V graviditě je povinný screening HBsAg. Novorozenci HBsAg pozitivních matek jsou v den narození očkováni (pasivní + aktivní imunizace) a tím je výrazně omezen vertikální přenos HBV. Díky tomuto očkování nezvyšuje vaginální porod riziko přenosu HBV. Po propuštění z porodnice je vhodné sledovat HBsAg pozitivní matky a jejich děti v hepatologických ambulancích infekčních oddělení.[9]

Prevence přenosu HBV dle Vyhlášky MZd ČR č. 537/2006 a 299/2010 Sb. o očkování proti infekčním nemocem – imunizační schéma novorozenců HBsAg pozitivních matek:

  • 0–12 (24) hod.: imunoglobulin proti hepatitidě B (např. neoHepatect® i.v.);
  • 0–24 hod.: 1. dávka vakcíny proti HBV (např. Engerix B® 10 µg (0,5 ml) i.m.);
  • 6 týdnů: 1. dávka hexavakcíny (např. Infanrix Hexa® 0,5 ml i.m.);
  • nejdříve za měsíc 2. dávka hexavakcíny;
  • nejdříve za měsíc 3. dávka hexavakcíny;
  • dále viz běžné očkovací schéma.[9][10]

U dětí s nepříznivým zdravotním stavem po narození lze aktivní imunizaci odložit do 7. dne života.[9]

V perinatálním období se nevyšetřuje pupečníková ani žilní krev dítěte na přítomnost HBsAg. Tato vyšetření jsou zatížena značnou falešnou pozitivitou výsledků, což by mohlo při chybné interpretaci vést k chybnému ukončení vakcinace. Po očkování, vzhledem k podání 5 dávek vakcíny proti hepatitidě B, není nutné vyšetřovat protilátky anti-HBs. Většina dětí protilátky anti-HBs vytvoří a bude celoživotně chráněna před vznikem HBsAg pozitivity. Přesto je vhodné ve věku 2-3 let stanovit HBsAg, negativní výsledek vyloučí vzácnou infekci u vakcinovaného dítěte.[9]

Infekční hepatitida C[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

K vertikálnímu přenosu HCV z matky na dítě může vzácně dojít intrauterinně, většinou se uskuteční v perinatálním období při porodu, ale dítě se může infikovat i postnatálně, zejména při kojení a dalším kontaktu s matkou. K vertikálnímu přenosu viru HCV dochází u 5–10 % viremických matek. Děti jsou asymptomatické, většinou se rozvíjí chronická hepatitida, ale vznik cirhózy v dětství je raritní. Prevence vertikálního přenosu HCV prakticky neexistuje, způsob porodu ani kojení četnost infekcí neovlivňují (vaginální porod nezvyšuje riziko přenosu HCV; HCV se může v malé míře vylučovat do kolostra, což ale nezvyšuje riziko infikování dětí; HCV se prakticky nevylučuje do mléka). Vyšetření anti-HCV není v graviditě povinné. Je vhodné jej provést u žen s rizikovým chováním, zejména s předchozím intravenózním užíváním drog. Děti anti-HCV pozitivních matek jsou očkovány podle klasického očkovacího schématu, nemají žádné omezení či výjimku v očkování. Po propuštění z porodnice je vhodné sledovat anti-HCV pozitivní matky a jejich děti v hepatologických ambulancích infekčních oddělení.[9]

V perinatálním období se nevyšetřuje pupečníková ani žilní krev dítěte na přítomnost protilátek anti-HCV či nukleové kyseliny viru hepatitidy C (HCV RNA). Tato vyšetření jsou zatížena značnou falešnou pozitivitou výsledků, což by mohlo při chybné interpretaci vést k chybné diagnostice infekce virem hepatitidy C u dítěte. Pozitivita anti-HCV může přetrvávat v prvním roce dítěte, výjimečně ještě ve druhém roce. Infekci vyloučí vymizení anti-HCV a negativní výsledek HCV RNA. Naopak infekci u dítěte staršího 1 roku potvrdí přítomnost HCV RNA a dlouhodobé přetrvávání pozitivity anti-HCV protilátek.[9]

Pouze u žen, které jsou současně infikovány HCV a HIV, je v ČR indikován porod císařským řezem a vyloučeno kojení dítěte, tato opatření snižují hlavně riziko přenosu HIV na dítě.[9]

HIV[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V graviditě je povinný screening HIV.

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce AIDS.


Cytomegalovirus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce CMV.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Antivirotika – ganciclovir, foscarnet, cidofovir, krevní produkty bez CMV.[3]

Herpes simplex[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce HSV.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Léčíme Aciklovirem, který patří mezi antivirotika [3]

Další[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Mezi další infekce patří především bakteriální infekce plodu způsobené širokou plejádou bakterií. Často se jedná o druhy, které jsou součástí normální mikroflóry zažívacího traktu a kůže. Nevyvinutý imunitní systém plodu se však není schopen adekvátně bránit.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • JĚŽOVÁ, Marta, Sylva HOTÁRKOVÁ a Katarína MŮČKOVÁ, et al. Hypertextový atlas fetální patologie : Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů [online]. Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online], ©2008. Poslední revize 2.2.2010, [cit. 26.11.2011]. ISSN 1801-6103. <http://portal.med.muni.cz/clanek-463-hypertextovy-atlas-fetalni-patologie.html>.

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. VELEMÍNSKÝ, M a V POTUŽNÍK. Infekce plodu a novorozence. 1. vydání. Praha : Avicenum, 1984. s. 160. 
  2. a b c d SEDLÁČEK, D, I ŠUBRT a J DORT. Kongenitální infekce. Pediatrie pro praxi [online]2007, roč. -, vol. 2, s. 72-76, dostupné také z <http://solen.cz/pdfs/ped/2007/02/02.pdf>. 
  3. a b c d e f g h MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 33. ISBN 978-80-247-2525-3. Chybná citace: Neplatná značka <ref>; název „muntau“ použit vícekrát s různým obsahem
  4. BENOIST, Guillaume, Marianne LERUEZ-VILLE a Jean François MAGNY, et al. Management of pregnancies with confirmed cytomegalovirus fetal infection. Fetal Diagn Ther [online]2013, vol. 33, no. 4, s. 203-14, dostupné také z <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23571413>. ISSN 1015-3837 (print), 1421-9964. 
  5. a b ROZSYPAL, H a B ROZSYPALOVÁ. SCREENINGOVÁ SÉROLOGICKÁ VYŠETŘENÍ V GRAVIDITĚ. Moderní babictví [online]2006, roč. -, vol. 11, s. 1-4, dostupné také z <http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2006-11/?pdf=46>. 
  6. Evans, H.E., Frenkel, L.D.: Congenital syphilis. Clin. Perinatol. 21:149,1994.
  7. Vyhláška č. 195/2005 Sb., § 7, odst. 2. Sbírka zákonů 2005; částka 71: 3814–9.
  8. a b KELBLEROVÁ, Aneta. Infekční exantémová onemocnění v dětském věku. Pediatrie pro praxi [online]2009, roč. 10, s. 176-179, dostupné také z <http://www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1803-5264. 
  9. a b c d e f g PODEŠVOVÁ, H. Postup péče o novorozence HBsAg pozitivních a anti-HCV pozitivních matek : Doporučené postupy v neonatologii [online]. Česká neonatologická společnost České lékařské společnosti J.E.Purkyně, ©2007. [cit. 2012-09-05]. <http://www.infekce.cz/Standardy/NovorVHBDP.pdf>.
  10. PETRÁŠ, M. OČKOVACÍ KALENDÁŘ v ČR (2010) : OČKOVACÍ KALENDÁŘ platný v ČR (od 1.11.2010) - pro novorozence HBsAg pozitivních matek [online]. ©2010. [cit. 2012-09-05]. <http://www.vakciny.net/principy_ockovani/pr_04.html>.