Úrazy hrudníku v PNP/SŠ (sestra)

  • Jedny z nejčastějších poranění
  • Příčinou bývají dopravní nehody, pády, nárazy, stlačení hrudního koše (Blast syndrom), násilné trestné činy.
  • Tupá traumata dopravních nehod jsou následkem:
  • Převrácením a rolováním vozu.
  • Nárazem na volant a air-bag.
  • Vymrštění z vozu.
  • Zborcení kabiny vozu.

Mechanismy poranění hrudníku

  • Otevřená poranění, penetrující.
  • poranění proniká přes pleuru → poranění plic.
  • poranění neproniká pleurou.
  • poranění mediastina → poranění nitrohrudních orgánů.
  • Zavřená poranění, nepenetrující.
  • kontuze.
  • komprese.
  • poranění z mediastina – průnik z dolních dýchacích cest.
  • Poranění bránice.
→ Závažnost poranění graduje od prostých kontuzí,přes zlomeniny žeber až po komplexní poranění hrudníku,která pak bezprostředně ohrožují život raněného kardiorespiračním selháním.
→ Závažnost závisí na typu poranění, velikosti působící síly, na době působení i na elasticitě hrudníku. U mladších lidí je tupé trauma hrudní stěny závažnější pro celkové poranění nitrohrudních orgánů – síla se přenese a snadno vzniká kontuze plic a srdce.

Mezi kritické stavy patří

  • Masivní nitrohrudní krvácení.
  • Srdeční tamponáda.
  • Poranění aorty.
  • Tenzní pneumotorax.
  • Obstrukce dýchacích cest.
  • Nestabilní stěna hrudní, tzv. vlající hrudník.
  • Tracheobronchiální poranění.
  • Ruptura bránice s herniací břišních orgánů.
  • Poranění jícnu.

Stavy ohrožující život nemocného

Charakteristika poranění hrudníku

  • Poranění hrudníku vede k ohrožení dvou základních životních funkcí – dýchání a oběh.
  • Změny dýchání postihují při poranění mechaniku dýchání od okamžiku primárního inzultu → v průběhu časných poúrazových hodin se přidávají další změny (primární ARDS, edém plic apod.).

Příznaky

  • Pokles pO2 a SaO2.
  • Bolest na hrudi, pocit sevření, bolest se stupňuje při kašli a nádechu.
  • Tachypnoe, anxiozita, zapojení pomocných dýchacích svalů, dyspnoe.
  • Klesá reziduální kapacita a poddajnost plic, rozvoj atelektáz.
  • Nestabilita hrudní stěny a snížená elasticita.

Diagnostika

  • Anamnéza – úrazový mechanismus (např. náraz na volant, náraz při pádu, úder atd.).
  • Fyzikální vyšetření – pohled, pohmat, poslech a poklep.
  • TK, P, EKG, SpO2.

Zlomeniny žeber

  • Velmi bolestivá poranění.
  • Vždy myslíme na přídatné poranění – hlavně pneumothorax, poranění sleziny.
  • Zlomeniny jednotlivých žeber – časté izolované zranění, zlomeniny příčné, krátce šikmé → velmi bolestivé dýchání → vědomé omezení dýchání pacientem!!!
  • Sériová zlomenina žeber – zlomenina 3 a více žeber nad sebou, jednostranně či oboustranně, vysoké riziko hemothoraxu, kontuze plic či srdce.
  • Okénkové (dvířkové) seriové zlomeniny – vzniká při dvojité sériové zlomenině žeber, k příznakům patří tzv. vlající hrudník (paradoxní dýchání, kdy vylomená část vpadává při nádechu směrem do hrudní stěny).

Terapie v PNP

  • Poloha v polosedě,
  • lze provést celkovou imobilizaci vakuovou matrací,
  • oxygenoterapie, UPV s vysokým PEEPem,
  • I.V. vstup → Analgetika, infuze,
  • PNO – akutní punkce hrudníku.

Hemotorax

= Krvácení do dutiny hrudní, nejčastjší příčinou je poranění plíce nebo mezižeberních cév.

  • Krevní ztráta do hrudníku může být 2–2,5 l krve, asi 500 ml krve může být skryto v kopuli bránice
  • Příznaky: Oslabené dýchání až vymizení dýchacích fenomenů, dyspnoe, tlumený poklep, cyanóza, poslechově může být slyšitelné bublání (přítomná krev) → rozvoj hypovolemie a šoku při ztrátě nad 1000 ml.
  • Terapie:
    • Zajištění i.v. linky → infuze, analgetika,
    • monitorace TK, P, EKG, SpO2,
    • hrudní drenáž – 2–3 cm incize ve střední či přední axilární čáře nad 6. žebrem → pouze u pacienta v kritickém stavu.

Pneumotorax

= vzduch v dutině hrudní, při kombinaci s hemotoraxem mluvíme o pneumohemotoraxu.

Ventilový PNO

= záklopkový, část tkáně působí jako ventil umožňující vniknutí vzduchu do dutiny, ale neumožní únik ven.

  • Příznaky: dušnost, cyanoza, podkožní emfyzém, oběhová nestabilita, zvýšená náplň krčích žil, posun hrtanu na opačnou stranu, bubínkový poklep, vymizení dechových fenoménů.
  • Střídavý PNO → stav kdy se po částečném vstřebání vzduchu obnový tenzní PNO → rána se střídavě otvírá a zavírá.
  • Vnitřní ventilový PNO – při poškození bronchů.

Zavřený PNO

= náhlé vniknutí vzduchu do dutiny hrudní s částečným či úplným kolapsem plíce, většinou spontánní.

  • Obtíže dle množství vzduchu,
  • k dalším příčinám patří ruptura tuberkulózního ložiska, ruptura emfyzematické buly, zavedení centrálního žilního katétru.

Otevřený PNO

=vytvoření komunikace mezi dutinou hrudní a zevním prostředím.

  • Vysoce nebezpečný PNO s otvorem větším než 2/3 průměru trachey → vzduch tudy utíká, neefektivní ventilace
  • Příznaky:
  • Vlání mediastina → pohyb mediastina vlivem proudění vzduchu v dutině hrudní,
  • Paradoxní dýchání → rozepínání zdravé plíce při výdechu a smrštění při nádechu z důvodu proudění vzduchu do dutiny hrudní.
  • Terapie:
  • poloprodyšný obvaz – čtverec + folie (kus gumovky) a fixace ze tří stran → vzduch může ven, ale ne dovnitř,
  • zajištění i.v. linky, infuze, analgetika,
  • monitorace.

Mediastinální emfyzém

  • Může být izolovaný nebo součástí PNO → vzduch proniká do mediastina.
  • Příčina: Poranění dýchacích cest, jícnu nebo dolní části obličejového skeletu.
  • Terapie: Ošetření poraněných struktur, drenáž, i.v. vstup.

Poranění hrudních orgánů

  • Kontuze plic – těžké poranění orgánu, způsobeno tlakem, nárazem na hrudník.
  • Příznaky: dušnost, může být hemoptýza, známky emfyzemu → rozvoj ARDS.
  • Terapie: I.v. linka – infuze, analgetika; oxygenoterapie – UPV; transport.

Srdeční tamponáda

= hemoperikard → útlak srdce následkem nadměrného nahromadění tekutiny v perikardu → omezení mechanické práce srdce.

  • Příčina: Akutní infarkt myokardu (ruptura stěny), perikarditida, penetrující poranění.
  • Příznaky: Beckova triáda – systolická hypotenze, rozšířené krční žíly (=zvýšená náplň krčních žil), tlumené a oslabené ozvy.
cyanóza, pulsus paradoxus, EKG změny.
  • Terapie:
  • Akutní punkce perikardu – vpich vlevo těsně u mečovitého výběžku, jehlu směřovat pod úhlem 45° (tzv.Larreyův trojúhelník), hloubka vpichu je asi 2,5–5cm, jehla se zavádí pod stálou aspirací stříkačkou.

Perthesův syndrom

Jedná se o tzv. syndrom modré masky, vzniká po traumatické asfyxii při silné kompresi hrudníku.

  • Příznaky: Cyanóza obličeje a krku, porucha vědomí, dochází k městnání v povodí horní duté žíly, dochází ke krvácení do sítnice a sklivce, může dojít k ruptuře bubínku a exophtalmu.


Odkazy

Použitá literatura

  • POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. 2. vydání. Praha : Galén, c2010. ISBN 978-80-7262-322-8.
  • BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1. vydání. Praha : Triton, 2008. ISBN 978-80-7254-815-6.