Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách

Punkce žlučníku[upravit | editovat zdroj]

Indikuje se stále méně často.
Provádí se diagnosticky nebo terapeuticky.
Peroperačně nebo laparoskopicky.
Diagnostika – odběr materiálu na kultivaci, aplikace kontrastu pro cholecystocholangiografii.

Když je potřeba drenovat žlučník navenek (akutní pankreatitida, těžký zánět).
Je-li třeba provést co nejrychlejší výkon pro celkový stav pacienta.
Po odstranění kamenů a ověření průchodnosti ductus cystikus – založíme silnější drén, fixovaný vodotěsně tabákovým stehem do cholecystostomie.

Podrobnější informace naleznete na stránce Cholecystektomie.

Cholecystektomie

Poprvé provedena v r. 1882 v Berlíně, u nás poprvé prof. Maydl (1891).
Šikmý nebo transrektální řez v pravém podžebří, příp. z horní střední laparotomie.
Volíme postup antegrádní nebo retrográdní:
Retrográdní postup:
- Po nastřižení peritonea u krčku vypreparujeme a. cystica, podvážeme, protneme,
- to samé provedene s ductus cysticus,
- žlučník uvolníme z lůžka směrem k fundu (tedy retrográdně – jdeme odzadu dopředu).
Antegrádní postup – žlučník uvolňujeme ve směru opačném – od fundu ke krčku, až nakonec ligujeme ductus a arterii.
Nad lůžkem sešijeme peritoneum, k lůžku založíme dren (odvod žluči z aberantních žlučovodů, výpotek, krev).
V cystiku necháváme kanylu k diagnostice průchodnosti cest a papily.

Do 72 h po začátku onemocnění.
Předcházíme jí možným komplikacím vedoucím z urgentní operace.
Úmrtnost je malá, nepřesahuje 1 %.
Nebezpečí je u akutní exacerbace chronického zánětu – okolí je celé posrostlé a je nebezpečí poranění důležitých struktur v oblasti lig. hepatoduodenale (v. portae, a. hepatica, choledochus).
Obvykle se navíc jedná o staré lidi nepřipravené k operaci.
Musí se tedy dobře zvážit – musí být dobré vybavení a personál – nutný je rtg, příp. peroperační sonograf.

Mezi devátým a dvanáctým dnem po začátku onemocnění při jedné hospitalizaci.
- Mezi 3. a 9. dnem nemá cenu operovat, protože je okolí žlučníku postižené zánětem, poslepované s okolními orgány a operatér by se obtížně orientoval; v tomto období se operuje jen urgentně.
Předchází opakovaným exacerbacím a opakovaným hospitalizacím.

Podélné proříznutí choledochu.
Lze provést kdekoli, nejčastěji supraduodenálně (choledochus má čtyři úseky – část intamurální, část pankreatickou, část za duodenem a část nad duodenem).
Můžeme ohledat žlučovody sondou, kleštěmi, lžičkou, endoskopem
Uzávěr provádíme vstřebatelným materiálem – buď primárně (prostě zašijeme) nebo častěji tam šoupneme T-dren (Kehrova drenáž).
- Drenáž povoluje odtok žluči po operaci, kdy je spazmus papily, za několik dní se dren prostě tahem vytáhne.
- Tou dírkou sice bude nějaká žluč vytékat, ale srůsty, které vznikly kolem T-drenu, nedovolí dostat se někam dál… do 24 h se to spontánně uzavře.

ERCP dilatace vývodu žlučovodu v duodenu

Vynětí kamene z Oddiho svěrače (ERCP)

kontrastní RTG - žlučové cesty, kameny ve žlučníku

Provádí se transduodenálně, po uvolnění dvanátníku jako ERCP (endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie), na zavedené sondě choledochotomií.
Pokud nastřihneme asi 0,5 cm – papilotomie.
Pokud nastřihneme víc, protneme i sval – papilosfinkterotomie.
Neměl by se nikdy protnout celý svěrač – může pak docházet k refluxu a k cholangitidám, které jsou obtížně léčitelné.

Anastomózy žlučníku a žlučovodů:
- Při maligním uzávěru dolní části žlučovodů, dočasné řešení při ikteru před radikálním výkonem.
- Žlučník nebo žlučovod napojíme na GIT (pars horizontalis duodeni, antrum žaludku, střevní klička).
- Pokud je indikací benigní onemocnění volíme napojení na Rouxovu anastomózu, abychom předešli cholangoitidám.
Anastomózy hilové:
- Mezi zbytkem ductus hepaticus communis a exkludovanou kličkou dle Rouxe.
- Při nutnosti resekovat žlučovod.
- Výkon technicky náročný, časté komplikace a nutné reoperace.
Anastomózy intrahepatální – jako únik v nouzi, při nádorem jaterního hilu.
- Střevní klička vpravo nebo žaludek vlevo našijeme na klínovitě seřízlou část okraje jater.
- Přetlakem v játrech se často ty odtokový žlučovody dilatují a těmi se to pak drenuje do GIT.
Plastiky žlučovodů – když je zúžení, nejčastěji po iatrogenních lézích.
- Místo stenózy protneme podélně a sešijeme příčně, musíme pod ni vytvořit endoplastiku, kterou tam umístíme transpapilárně a pak vyjmeme asi po půl roce.

BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 5.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.