Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách

Z WikiSkript

Punkce žlučníku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Indikuje se stále méně často.
  • Provádí se diagnosticky nebo terapeuticky.
  • Peroperačně nebo laparoskopicky.
  • Diagnostika – odběr materiálu na kultivaci, aplikace kontrastu pro cholecystocholangiografii.

Cholecystotomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Cholecystostomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Když je potřeba drenovat žlučník navenek (akutní pankreatitida, těžký zánět).
  • Je-li třeba provést co nejrychlejší výkon pro celkový stav pacienta.
  • Po odstranění kamenů a ověření průchodnosti ductus cystikus – založíme silnější drén, fixovaný vodotěsně tabákovým stehem do cholecystostomie.

Cholecystektomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Cholecystektomie.
Cholecystektomie
  • Poprvé provedena v r. 1882 v Berlíně, u nás poprvé prof. Maydl (1891).
  • Šikmý nebo transrektální řez v pravém podžebří, příp. z horní střední laparotomie.
  • Volíme postup antegrádní nebo retrográdní:
  • Retrográdní postup:
    • Po nastřižení peritonea u krčku vypreparujeme a. cystica, podvážeme, protneme,
    • to samé provedene s ductus cysticus,
    • žlučník uvolníme z lůžka směrem k fundu (tedy retrográdně – jdeme odzadu dopředu).
  • Antegrádní postup – žlučník uvolňujeme ve směru opačném – od fundu ke krčku, až nakonec ligujeme ductus a arterii.
  • Nad lůžkem sešijeme peritoneum, k lůžku založíme dren (odvod žluči z aberantních žlučovodů, výpotek, krev).
  • V cystiku necháváme kanylu k diagnostice průchodnosti cest a papily.

Urgentní cholecystektomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Při známkách progrese zánětu, peritonitidy.
  • Jde o život zachraňující výkon.

Akutní cholecystektomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Do 72 h po začátku onemocnění.
  • Předcházíme jí možným komplikacím vedoucím z urgentní operace.
  • Úmrtnost je malá, nepřesahuje 1 %.
  • Nebezpečí je u akutní exacerbace chronického zánětu – okolí je celé posrostlé a je nebezpečí poranění důležitých struktur v oblasti lig. hepatoduodenale (v. portae, a. hepatica, choledochus).
  • Obvykle se navíc jedná o staré lidi nepřipravené k operaci.
  • Musí se tedy dobře zvážit – musí být dobré vybavení a personál – nutný je rtg, příp. peroperační sonograf.

Odložená cholecystektomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Mezi devátým a dvanáctým dnem po začátku onemocnění při jedné hospitalizaci.
    • Mezi 3. a 9. dnem nemá cenu operovat, protože je okolí žlučníku postižené zánětem, poslepované s okolními orgány a operatér by se obtížně orientoval; v tomto období se operuje jen urgentně.
  • Předchází opakovaným exacerbacím a opakovaným hospitalizacím.

Plánovaná (pozdní) cholecystektomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nejdříve za 3 týdny při další hospitalizaci.
  • Ve stádiu – „v klidu“ na „vychladlém“ žlučníku.

Choledochotomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Podélné proříznutí choledochu.
  • Lze provést kdekoli, nejčastěji supraduodenálně (choledochus má čtyři úseky – část intamurální, část pankreatickou, část za duodenem a část nad duodenem).
  • Můžeme ohledat žlučovody sondou, kleštěmi, lžičkou, endoskopem
  • Uzávěr provádíme vstřebatelným materiálem – buď primárně (prostě zašijeme) nebo častěji tam šoupneme T-dren (Kehrova drenáž).
    • Drenáž povoluje odtok žluči po operaci, kdy je spazmus papily, za několik dní se dren prostě tahem vytáhne.
    • Tou dírkou sice bude nějaká žluč vytékat, ale srůsty, které vznikly kolem T-drenu, nedovolí dostat se někam dál… do 24 h se to spontánně uzavře.

Papilotomie a papilosfinkterotomie (PT + PST)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

ERCP dilatace vývodu žlučovodu v duodenu
Vynětí kamene z Oddiho svěrače (ERCP)
kontrastní RTG - žlučové cesty, kameny ve žlučníku
  • Provádí se transduodenálně, po uvolnění dvanátníku jako ERCP (endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie), na zavedené sondě choledochotomií.
  • Pokud nastřihneme asi 0,5 cm – papilotomie.
  • Pokud nastřihneme víc, protneme i sval – papilosfinkterotomie.
  • Neměl by se nikdy protnout celý svěrač – může pak docházet k refluxu a k cholangitidám, které jsou obtížně léčitelné.

Divulze (dilatace) papily[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pozánětlivé či posttraumatické zúžení papily.
  • Lze rozšířit sondami postupně zvětšujícími průměr.

Anastomózy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Anastomózy žlučníku a žlučovodů:
    • Při maligním uzávěru dolní části žlučovodů, dočasné řešení při ikteru před radikálním výkonem.
    • Žlučník nebo žlučovod napojíme na GIT (pars horizontalis duodeni, antrum žaludku, střevní klička).
    • Pokud je indikací benigní onemocnění volíme napojení na Rouxovu anastomózu, abychom předešli cholangoitidám.
  • Anastomózy hilové:
    • Mezi zbytkem ductus hepaticus communis a exkludovanou kličkou dle Rouxe.
    • Při nutnosti resekovat žlučovod.
    • Výkon technicky náročný, časté komplikace a nutné reoperace.
  • Anastomózy intrahepatální – jako únik v nouzi, při nádorem jaterního hilu.
    • Střevní klička vpravo nebo žaludek vlevo našijeme na klínovitě seřízlou část okraje jater.
    • Přetlakem v játrech se často ty odtokový žlučovody dilatují a těmi se to pak drenuje do GIT.
  • Plastiky žlučovodů – když je zúžení, nejčastěji po iatrogenních lézích.
    • Místo stenózy protneme podélně a sešijeme příčně, musíme pod ni vytvořit endoplastiku, kterou tam umístíme transpapilárně a pak vyjmeme asi po půl roce.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]