Diferenciální diagnostika zvětšených mízních uzlin/PGS (VPL)

Z WikiSkript


Zvětšení mízních uzlin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Lymfadenomegalie, lymfadenopatie, adenomegalie.

  • náhodný nález při vyšetření, který může být příznakem řady závažných onem. – vždy k dovyšetření,
  • vyšetřitelné fyzikálně jsou jen periferní uzliny (nuchální, krční, axilární, ingvinální),
  • ost. jako mediastinální (nitrohrudní), mezenteriální a paraaortální (nitrobřišní), iliakální (pánevní) jsou vyšetřitelné až zobrazovacími metodami (UZ, CT, MRI, PET),
  • adenomegalie může být provázena zánětem – lymfangoitidou,
  • ověření jakékoli hmatné perzistující (> 1,5−2 cm) supraklavikulární, axilární, ingvinální, nucheální uzliny.

Etiologie – příčiny lymfadenopatií[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • infekce:
    • virové (nejčastěji),
      • mononukleóza (krční uzliny), rubeola (nuchální),
      • (povšechné) virová hepatitis, herpetické infekce, adenoviry, HIV
    • bakteriální (v průběhu či po horečce, uzliny měkké, mohou být citlivé X výraznější bolestivost bývá při regionálním zánětu),
    • mykotické - aktinomykoza, histioplasmoza,
    • protozoa – toxoplasma (asymptomatická lymfadenomegalie jako nejč. manifestace),
    • paraziti – filarioza.
  • imunologické poruchy:
  • nádory:
    • primární hematologické (hemoblastozy a maligní lymfomy),
      • akutní leukemie (ALL spíše než u myeloidní, kde spíš imponuje jako uzlina chlorom z lokální proliferace myeloblastů), CLL a Hodgkin (časný příznak), lymfoproliferace všech variant (NHL, mycosis fungoides, Waldenstrom. makroglobulinemie), amyloidoza, histiocytoza X – měkké nebolestivé často v paketech,
    • sekundární (meta solidních nádorů – často ca), většinou nebolestivé tuhé/kamenné (strážní uzlina; první napadená meta procesem = sentinelová) – meta kamkoli, přesto predilekční místa:
      • axila – ca prsu,
      • krk – nádory ORL, ca štítnice, plic, varlat nebo GIT (Virchowova uzlina nad levým klíčkem u ca žaludku),
      • ingviny – gynekol. tu, ca močového měchýře či penisu.
  • střádavé choroby:
    • Gaucher (hereditární onemocnění metabolismu lipidů, spočívající v deficitu beta-glukosidázy, ukládání glukocerebrosidů ve slezině a v kostní dřeni, nemoc se projeví anemií, leukopenií, trombocytopenií), Niemann-Pick (dědičné vrozené onemocnění s poruchou metabolismu fosfolipidů, Postižen je enzym sfingomyelináza. Sfingomyelin a cholesterol se akumulují v játrech, slezině, v kostní dřeni a v mozku. Umírají do 4 let).
  • jiná:
    • granulomatozní procesy (sarkoidoza), primární biliární cirhoza (chronické onemocnění jater, charakterizované postižením intrahepatálních žlučovodů a cholestázou), Castlemanova ch. (syndrom – benigní plasmocelulární hyperplazie uzlin. ve středním věku, zvětšení uzlin v mnoha lokalizacích, histologicky typické nakupení plasmatických buněk a hyalinóza),
    • vzácně při mechanickém uzávěru odvodných cest.

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Patogeneze lymfadenopatii.jpg

Lokalizace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Uzlinové oblasti.jpg

Vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Základním vyšetřením zjišťujeme

  • anamnesticky:
    • chronologicky sled potíží,
    • měl-li již diagnostikován nějaký nádor,
    • expozice při cestování (endemické oblasti, zahraničí...), povolání (profesionální zemědělci – aktinomykozy, atd.), domácí zvířata, bydlení, možnost sexuálního přenosu (syfilis, ev. AIDS, rizikové chování...),
    • všeobecné celkové příznaky (horečka, noční pocení, svědění, pokles hmotnosti, únava a nevýkonnost, artralgie a myalgie, bolesti), věk,
    • užívané léky,
  • fyzikálně:
    • charakter uzlin – pohmatem lokalizované/generalizované zvětšení uzlin – v mládí fyziologicky hmatno více uzlin,
      • palpačně velikost, konzistenci (tvrdé u malignit, středně tvrdé u zánětu/sarkomu, měkké u bakter. infekcí/TBC), bolestivost (u zánětů), posunlivost (fixované ke spodině u malignit),
      • změny v drénované oblasti, kožní změny nad uzlinou,
  • hledání infekčních ložisek, drobných poranění v drenované oblasti (na krku ORL vyš.),
  • průvodní příznaky – ikterus ?, splenomegalie ?
  • laboratorně:
    • KO+dif., FW, LDH, transaminázy,
    • ev. kostní dřeň,
  • zobrazení: USG břicha, RTG hrudníku,
  • dále podle výsledků, při podezření na:
    • infekci: hledáme původce – serologie, kultivace, intrakutánní test, PCR,
    • nádor: exstirpace uzliny k histologii, ev. i zmražení k násl. imunohistochemii, cytochemii, molekulárněbiologickému vyš. – i mimo uzlinové oblasti (může jít o lipom/fibrom/aterom/malignita pojivové tkáně) - (ev. biopsie tenkojehlová jen orientační – výjimečně), u nedostupných uzlin operace – riziko je převýšeno rizikem z nesprávné/oddálené léčby bez ověřené dg., staging, CT (v nemocnici)
  • exstirpaci – obligátně u asympt. uzliny > 2 cm déle 4 týdnů, perzistující adenomegalie po lokální/celk. inf., při podezření na malignitu,
  • imunologické onemocnění: imunologické vyšetření.

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • infekce – bakteriální, virová (mononukleoza, zarděnky, chřipka, HIV), ev. parazitární,
  • malignity – lymfom, leukemie, metastázy, ev. plazmocytom,
  • systémová onem. – kolagenózy, chronická polyartritida, sarkoidoza,
  • NUL při léčbě hydralazinem, phenytoinem,

dif-dg. podle lokalizace a průběhu.

Akutní zvětšení uzlin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • krčních – angina, zarděnky, mononukleoza, regionální bakteriální infekce, leukemie,
  • axilární – regionální bakteriální infekce,
  • hrudní – Hodgkin, bakteriální infekce,
  • břišní – leukemie,
  • ingvinální – regionální bakteriální infekce, leukemie.

Subakutní/chronické zvětšení uzlin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • krčních – Hodgkin, mononukleosa, TBC, CLL, meta ca, Brillova-Symmersova n., retikulosarkom, Burkittův lymfom, Waldenströmova n., toxoplasma, tularemie, listerie, HIV,
  • axilární – Hodgkin, CLL, Waldenströmova n., Brillova-Symmersova n., Burkitt.lymfom, meta ca, HIV,
  • hrudní – malignity průdušek/jícnu, Hodgkin, TBC, Boeckova n., silikoza,
  • břišní – Hodgkin, Bangova n. (bruceloza – brucela abortus, profesionální nákaza, ATB či CTX), Burkittův sarkom, TBC, Boeckova n. (sarkoidóza, benigní lymfogranulomatóza), meta ca,
  • ingvinální – regionální bakteriální inf., Hodgkin, Brillova-Symmersova n., Burkittův sarkom, centrocytom, HIV.

Virchowova signální uzlina[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • zvětšená supraklavikulární uzlina za sternálním koncem klavikuly upozorňuje na ca GIT – nejč. meta ca žaludku.

Terapie adenomegalie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Th. vyvolávajícího onemocnění,
  • lokální th. – obklady – úleva při bolestivých zánětlivých onem.,
  • nezahajovat naslepo ATB atd.,
  • u objemné nádorové lze zvážit RT.

Prognoza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • U nemocných < 30 let... benigní v 80%,
  • u nemocných > 50 let... benigní jen ve 40%.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • GESENHUES, S a R ZIESCHÉ. Vademecum lékaře. 1. české vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-444-X.
  • CLASSEN, Meinhard. Diferenciální diagnóza ve schématech. 1. vydání. Praha : Grada, 2003. ISBN 80-247-0615-6.