Otevřené zlomeniny
Otevřená zlomenina je typ poranění, při kterém dochází k narušení kožního krytu nad zlomenou kostí. Nejčastěji k ní dochází u kostí, které jsou kryté jen tenkou vrstvou měkkých tkání. Rozlišují se dva typy otevření kožního krytu.
Propíchnutí kůže fragmentem kosti zevnitř je obvykle méně závažné, nejčastěji se vyskytuje u diafýz bércových kostí, s minimálním poškozením okolních měkkých tkání.
Poranění kůže z vnějšího prostředí přímým traumatem je typické u traumat s s vysokou energií. Takovou ránu je nutné sterilně překrýt a zaznamenat rozsah poškození. Krytí se na ambulanci neodstraňuje (kvůli vysokému riziku nozokomiální infekce). K definitivnímu ošetření dochází až na operačním sále.
Klasifikace[edit | edit source]
V současnosti se běžně používá klasifikace podle Tscherneho, která stanovuje prognózu poranění s ohledem především na závažnost poranění měkkých tkání.
Zlomeniny jsou označovány písmeny:
- G (geschlossene) – zavřené zlomeniny,
- O (offene) – otevřené zlomeniny.
| G | O | |
|---|---|---|
| 0 | Zlomenina vznikající nepřímým násilím bez poškození měkkých tkání. | Malá rána s kontuzí kůže, probodnutí kostním úlomkem. |
| I | Povrchové pohmoždění kožního krytu s abrazí povrchu. | Malá rána s kontuzí kůže, probodnutí kostním úlomkem. |
| II | Hluboká kontaminovaná oděrka, ohraničená kožní a svalová kontuze, vzniká přímým násilím zvenčí, značně dislokována. | Rána (cca 2cm) s ohraničeným zhmožděním kůže a tkání, malá kontaminace. |
| III | Komplikovaná kontuze kůže a měkkých tkání, kompartment syndrom, decollement, většinou kominutivní. | Silně kontaminovaná rána, rozsáhlé pohmoždění tkání, nervové a cévní léze. |
| IV | Totální nebo subtotální amputace. |
Při subtotální amputaci dochází k přerušení anatomických struktur, především velkých cév, a k úplné ischemii periferie. Totální amputace znamená poškození tkání je natolik rozsáhlé, že není zachována ani čtvrtina obvodu končetiny.
Další široce užívanou klasifikací otevřených zlomenin je Gustilo-Anderson klasifikace:[1]
| I | Rozsah rány do 1 cm, rána s minimální kontaminací a poškozením svalu. |
| II | Rozsah ránynad 1 cm a do 10 cm, středně závažné poškození měkkých tkání. |
| IIIA | Rána větší než 10 cm, vysokoenergetické trauma s rozsáhlým poškozením měkkých tkání, s kontaminací. Je možné okraje měkkých tkání přes zlomeninu k sobě nablížit. |
| IIIB | Deperiostované fragmenty, krytí rány je možné rotačním nebo volným lalokem. |
| IIIC | Poranění cévního zásobení s nutnosti revaskularizace, bez ohledu na rozsah poškození měkkých tkání. |
Terapie[edit | edit source]
První pomoc[edit | edit source]
Cílem první pomoci je zamezit dalšímu poškození tkání a připravit pacienta na odborné ošetření. V případě deformity končetiny lze ji opatrně reponovat tahem za periferii. V průběhu ošetření použiváme dezinfekci a sterilní krytí. Pokud je to možné, znehybníme končetinu (imobilizace). V případě krvácení přikládáme tlakový obvaz a nezapomeneme zaznamenat časové údaje (čas přiložení obvazu).
Péče v nemocnici[edit | edit source]
Prvním krokem je protišoková léčba a stabilizace životních funkcí pacienta. Původní sterilní krytí nesundáváme, získáváme informace o pacientovi od poskytovatele první pomoci. Kontrolujeme platnost očkování proti tetanu. Aplikujeme tetanický anatoxin (TAT) v dávce 0,5 mg, při výrazném znečištění rány podáváme navíc tetanový globulin (TEGA). Již v ambulanci podáváme intravenózně antibiotika proti aerobům i anaerobům: metodou volby je Penicilin G
(5 milionů jednotek) a Oxacilin (2 gramy). Alternativou při alergii může být Klindamycin v kombinaci s Gentamycinem. Provádíme RTG, případně sonografii, angiografii či jiné doplňující metody.
Platí, že záchovný výkon (revize, debridement) musí být proveden do 6 hodin od úrazu. V rozhodování o záchraně nebo amputaci končetiny je užitečné MESS skóre (Mangling Extremity Severity Score), které hodnotí typ úrazu, míru šoku, věk pacienta, rozsah poškození a další parametry.
Operační postup[edit | edit source]
Před operaci je nutné provést očištění rány v předsálí, kde se poprvé odstraňuje původní krytí. Rána se nejprve čistí mechanicky, následně se ošetří chemicky – obvykle pomocí peroxidu vodíku, chloraminu a fyziologického roztoku. Po předčištění je pacient transportován na operační sál, kde se dále postupuje obdobně jako při ošetření jiných typů zlomenin.
Místo zlomeniny je vždy nutné drenážovat, aby se zabránilo hromadění sekretu a snížilo riziko infekce. Dále se provádí snesení avitální tkáně (debridement), čímž se odstraní všechny odumřelé nebo nekrotické struktury. Vitalita tkání se posuzuje podle tzv. 4C kritérií – kontraktility svalů (contractility), barvy tkáně (color), konzistence (consistency) a přítomnosti kapilárního krvácení (capillary bleeding). V průběhu výkonu se odebírají tři mikrobiologické vzorky k vyšetření. Fascie se při tomto typu výkonu nezašívají, protože by tím vzniklo riziko vzniku kompartment syndromu.
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Zdroj[edit | edit source]
- BENEŠ, Jiří. Otázky z Ortopedie a Traumatologie [online]. [cit. 2011-01-28]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.
Reference[edit | edit source]
- ↑ TORCHIA, Michael a Benjamin C. TAYLOR. Gustilo Classification [online]. [cit. 07.01.2025]. <https://www.orthobullets.com/trauma/1003/gustilo-classification>.
