Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/82. Otázka
 | 82. Otázka | |||
| Scrotum a obaly varlat, sestup varlat a jeho poruchy | ||||
| Otázky z anatomie (1. LF UK, VL) | ||||
| Předchozí • Další | ||||
Skrotum
Scrotum (šourek) je kožní vak hruškovitého tvaru, který obsahuje varle, nadvarle a část semenného provazce. Patří k zevním mužským pohlavním orgánům. Je zavěšen za kořenem penisu pod symfysou. Scrotum rozděluje uprostřed vazivové septum scroti. Toscrotum rozděluje na 2 dutiny. Každá dutina obsahuje varle s jeho obaly.
Vznik skrota
Scrotum vniklo ze 2 párových embryonálních základů, tori genitales, které splynuly. Pozůstatkem splynutí je raphe scroti, což je kožní šev v místě septum scroti, přechází vpředu do raphe penis a vzadu do raphe perinei. Do původních tori genitales sestoupil po obou stranách processus vaginalis peritonei a za ním vstoupilo varle, které při průchodu tříselným kanálem s sebou vytáhlo všechny vrstvy břišní stěny jako své obaly, tím vznikly vrstvy skrota.
Podrobnější informace naleznete na stránce Sestup varlat.
Vrstvy skrota
- Kůže – je tenká a pigmentovaná, obsahuje potní a mazové žlázy a silné chlupy,
- Tunica dartos – vrstva hladké svaloviny v podkoží, pokračování Scarpovy fascie,
- Podkožní vazivo,
- Fascia spermatica externa – pokračování břišní fascia abdominalis superficialis,
- Musculus cremaster – příčně pruhovaný sval, vznikl oddělením z m. obliquus internus abdominis a z m. transversus abdominis,
- Fascia cremasterica – vazivo na povrchu a mezi snopci m. cremaster,
- Fascia spermatica interna – vrstva vaziva, která vznikla vchlípením břišní "fascia transversalis" tříselným kanálem do scrota,
- Lamina parietalis tunicae vaginalis testis (periorchium) – serosní výstelka dutiny skrota, vznikla z processus vaginalis (z peritonea),
- Lamina visceralis tunicae vaginalis testis (epiorchium) – serosní kryt varlete, vznikl z processus vaginalis (z peritonea).
Funkce skrota
Nejdůležitější funkcí je regulace teploty varlete, která je o 2 °C nižší než tělesná (pro optimální průběh spermiogeneze). Hlavní roli v této regulaci mají hladké svalové buňky tunica dartos, které se při nižší okolní teplotě kontrahují a přitáhnou tak varle blíže k hrázi, svraští se při tom i kůže scrota a cévy v kůži, a tím klesne výdej tepla. Při vyšší okolní teplotě tunica dartos relaxuje, varle se oddálí od hráze, rozšíří se cévy a tím se zvýší výdej tepla i termoregulační činnost potních žláz.
Cévy skrota
Cévní zásobení scrota přichází dvěma hlavními cestami a těmi jsou:
- Zpředu a. femoralis, konkrétně její větev a. pudenda externa profunda, která vysílá rr. scrotales anteriores,
- Zezadu a. pudenda interna, která vysílá rr. scrotales posteriores.
Obaly varlete jsou cévně zásobeny z a. cremasterica.
Žíly vedou podél cév tzn. vv. scrotales anteriores jdou do v. femoralis a vv. scrotales posteriores do v. pudenda interna.
Nervy skrota
Nervy přicházejí dvěma cestami:
- Pro přední stranu kůže a obalů scrota jako nn. scrotales anteriores z n. ilioinguinalis a z r. genitalis nervi genitofemoralis,
- Pro zadní stranu kůže a obalů scrota jako rr. scrotales posteriores z n. pudendus a i větévky z n. cutaneus femoris posterior (rr. perineales).
Hladké svalstvo v tunica dartos je inervováno sympatickými vlákny přicházejícími z pánevních pletení podél cév.
Mízní cévy
Vedou z kůže scrota a jeho obalů do nodi inguinales superficiales a z nich do nodi iliaci externi.
Sestup varlat
Varlata se v průběhu embryonálního vývoje nejdříve nacházejí v dutině břišní. Po určité době, nejpozději do 3 měsíců věku sestupují varlata z dutiny břišní inguinálním kanálem do šourku. Pokud nedojde k sestoupení obou varlat, má to za následek neplodnost jedince.
Embryologie a postnatální vývoj
Varlata (testes) se v prenatálním období vyvíjejí v retroperitoneu. Teprve časem sestupují do šourku (scrotum). Kolem 12. týdne za normálních okolností se varlata dostanou do oblasti inguinálního kanálu, kanálem prostoupí kolem 28. týdne a do skrota sestoupí kolem 33. týdne.
U novorozenců se varlata nacházejí ve skrotu v 97 % případů (u předčasně narozených bývají častěji nesestouplé). U většiny zbývajících chlapců se sestup ve většině případů spontánně dokončí během prvních tří měsíců života. Je velice nepravděpodobné, že by ke spontánnímu sestupu došlo po prvním roce života.
Koncem druhého měsíce je varle se zbytkem mesonephros připevněno k zadní stěně břišní dutiny pomocí plica urogenitalis. Kaudálně tato lišta přechází ve vazivový pruh gubernaculum testis. Před sestupem varlete končí při dolním okraji diferencujícího se zevního a vnitřního šikmého břišního svalu. Později, když varle začíná sestupovat, diferencuje se extraabdominální úsek gubernakula, který vyrůstá z tříselné krajiny do skrotálního valu. Když varle prochází tříselným kanálem, je tento úsek gubernakula fixován ke spodině skrota. U ženského pohlaví se gubernakulum tvoří také a persistuje jako lig. teres uteri a lig. ovarii proprium.
Faktory, které ovlivňují sestup varlete, jsou postupně zjišťovány. Je zřejmé, že intraabdominální fáze sestupu je ovlivněna signální molekulou INSL-3, která je produkována Leydigovými buňkami varlete. Transinguinální fáze sestupu je patrně pod vlivem testosteronu.
Poruchy sestupu varlat (kryptorchismus)
Pokud nedojde k sestupu jednoho nebo obou varlat, mluvíme o kryptorchismu. Jedná se o nejčastější vrozenou vadu genitálu u chlapců. Dlouhodobé abnormální uložení varlete může v dospělosti vést ke snížení fertility a dále je takové varle ve zvýšeném riziku vzniku zhoubného nádoru. Proto je třeba v indikovaných případech zahájit adekvátní léčbu, která je hormonální a/nebo chirurgická.
Klasifikace polohových anomálií
Retraktilní varle nelze považovat za pravý kryptorchizmus. Jedná se o občasnou migraci varlete v důsledku zvýšené aktivity kremasterového reflexu. Jemnou manipulací je možné varle stáhnout zpět do skrota. Dokud je aktivita svalových vláken m. cremaster omezena, např. v tureckém sedu či v teplé lázni, zůstává na svém místě. Retinované varle = pravý kryptorchizmus je případ, kdy se varle nachází někde v průběhu dráhy fyziologického sestupu. Může být umístěno abdominálně, inguinálně nebo supraskrotálně. Jako skluzné varle označujeme stav, kdy je retinované varle možné do skrota stáhnout, nicméně ihned po povolení tahu se vrací do své nefyziologické polohy. Ektopické varle popisuje stav, při kterém je varle uloženo zcela mimo oblast fyziologického sestupu. V největším množství případů ho nalézáme laterokraniálně od zevního inguinálního prstence, někdy ho ovšem můžeme nalézt i na perineu, u kořene penisu nebo v druhostranné polovině šourku. Ageneze varlete (anorchie) znamená, že varle není vůbec vyvinuto. Spermatické cévy končí slepě, chámovod může být různě vyvinutý. Anorchie je nejčastěji následkem torze či jiného narušení cévního zásobení, které vzniklo po 3. měsíci intrauterinního vývoje.
Vyšetření a léčba
Pro správné vyšetření polohy varlete je nutné klidné prostředí a trpělivost vyšetřovaného i vyšetřujícího. Ihned po odhalení šourku provedeme aspekci, která předchází vyšetření pomocí palpace. Pokud dojde k vyšetření dítěte, je vždy nezbytná přítomnost jednoho rodiče. Důležité při palpaci jsou dostatečně teplé ruce a opatrnost, abychom zbytečně nevyvolali kremasterový reflex. Pacienta vyšetřujeme vestoje, v tureckém sedu a vleže. V poloze v tureckém sedu dochází k největšímu povolení břišních svalů a tím k omezení vlivu stahu m. cremaster. V případě, že varle není hmatné, je nutné vyšetřit i místa možného ektopického uložení. S adekvátní léčbou je potřeba začít ihned po 10. měsíci věku a ukončit ji nejpozději do 24. měsíce života. Je možné použít léčbu konzervativní i chirurgickou. Do konzervativní léčby řadíme léčbu hormonální, kterou můžeme použít jen u poruch, kdy není prokázána žádná mechanická překážka a při vysoké retenci. Chirurgickou léčbu používáme pokud není možné použít léčbu hormonální, nebo pokud tato léčba nebyla úspěšná.
