Procvičování:Potransplantační lymfoproliferace

			Kazuistika
			Tento článek obsahuje modelový příklad klinického problému určený ke studiu a zkoušení na 3. LF UK.
			Modul: IIC – Klinicko-patologické základy medicíny | Kurz: 19. Poruchy imunity | Číslo: 19-9C | Verze: 2010

NO

20letý pacient trpí v potransplantačním období občasnými infekcemi. Poslední 3 týdny se necítí dobře, v noci se profuzně potí, pravidelně v odpoledních hodinách subfebrílie bez zimnice a bez třesavky. Hubne, nemá chuť k jídlu. Při holení si nahmatal bulku na krku a posléze v tříslech.

RA

Nevýznamná.

OA

V 16 letech transplantace srdce pro dilatační kardiomyopatii, v potransplantačním období opakovaně trpěl na infekce horních i dolních cest dýchacích.

FA

Imunosupresiva, Cyklosporin A, Mykofenolát mofetyl, Prednison

Fyzikální vyšetření

Cervikální a inguinální lymfadenopatie, jinak fyzikální nález v mezích normy.

Laboratorní nálezy

CRP 60, vysoké LDH (6,2), jinak laboratorní nález v mezích normy.

RTG S+P

Normální nález

EKG

Normální křivka

Otázky a úkoly

Jaká jsou imunologická rizika transplantací a jak jsou řešena?

Hlavními riziky jsou rejekce transplantovaného orgánu a reakce štěpu proti hostiteli (viz níže).

Rejekce:

• Mezi faktory, které ji ovlivňují, patří hlavně:

• druh tkáně – nejsilnější reakce jsou proti vaskularizovaným tkáním obsahujícím hodně APC
• genetický rozdíl mezi příjemcem a dárcem
• aktivita imunitního systému příjemce (k potlačení rejekce se používá útlum imunitního systému pomocí imunosuprese)
• stav transplantovaného orgánu

• Podle časového hlediska ji dělíme do několika skupin:

• Akutní – primární imunitní reakce proti štěpu; odhojování během několika dnů až týdnů (max. 90 dní) nebo později po přerušení imunosuprese
• Hyperakutní – reakce protilátkového typu; během minut až hodin; štěp poškozen aktivovaným komplementem, dochází k aktivaci koagulačních faktorů a destiček se vznikem trombů a nahromaděním neutrofilů
• Akcelerovaná – během 3–5 dní; vyvolaná protilátkami, které neaktivují komplement; reakce spuštěna vazbou protilátky na Fc-receptor fagocytů a NK buněk
• Chronická – postupná ztráta funkce transplantovaného orgánu, nejdříve po 2 měsících; roli hrají faktory neimunologické (ischémie) a imunologické (diferenciace Th₂-lymfocytů s produkcí protilátek)

Pacient podstoupil alogenní transplantaci srdce. Jaké další typy transplantací podle imunogenetické shody znáte?

• Autologní – jde o transplantaci vlastních tkání. Nemocnému se odebírá krvetvorná tkáň předtím, než podstoupí vysokodávkovou chemoterapii nebo celotělovou radioterapii a převádí se mu zpět po ukončení léčby. Krvetvorná tkáň není tedy léčbou zasažena. Jelikož jde o vlastní buňky pacienta, není třeba po transplantaci užívat imunosupresiva.
• Syngenní – jedná se o transplantaci tkáně získané od jednovaječného dvojčete. Genetická totožnost obou sourozenců musí být nejprve prokázána analýzou DNA. Díky této genetické identitě nemusí pacient dlouhodobě brát imunosupresiva.
• Xenogenní – transplantace, při níž transplantovaná tkáň či orgán pochází od organizmu jiného druhu (např. prasečí chlopeň).

Jakým onemocněním pravděpodobně pacient trpí, jaký je imunologický mechanismus vzniku tohoto onemocnění?

Pacient má pravděpodobně posttransplantační lymfoproliferativní poruchu (PTLD), kam patří EBV pozitivní B lymfom, EBV negativní T a B lymfom, plasmocytom, myelom, Hodgkinova choroba.

Patogeneze: Imunosupresivní terapie může vést ke snížení EBV specifických T buněk a latentně infikované B buňky mohou uniknout imunitnímu dohledu a expandovat do polyklonální proliferace. Avšak podle mezinárodní klasifikace je jakýkoli lymfom vzniklý posttransplantačně považován za variantu PTLD, přičemž pro diagnózu není vyžadována přítomnost EBV v buňkách nádoru. Navíc, přestože většina PTLD jsou původem z B buněk, i T nebo NK lymfomy jsou u příjemce transplantátu klasifikovány jako PTLD. Role EBV v patogenezi T lymfomu není zřejmá. Z této heterogenity vyplývá, že nejen EBV, ale i další vlivy musí být zahrnuty v patogenezi PTLD. PTLD se objevuje nejčastěji po transplantaci srdce, plic a střev.

Vysvětlete imunologický princip těchto patologií: HVGD, GVHD

• Host-versus-Graft: Reakce hostitele proti štěpu (host-versus-graft, HvG) je reakce, kdy dochází k sekreci protilátek proti antigenům transplantátu. Výskyt této reakce lze snížit výběrem vhodného dárce a imunosupresí. Může dojít až k odvržení (odhojení) transplatátu. Reakce může být akutní (poškození cév, jejich trombóza) nebo chronická (fibrotizace orgánu, ateroskleróza jeho tepen a ztráta funkce).

• Graft-versus-Host: Reakce štěpu proti hostiteli (graft-versus-host, GvH) je reakce, při níž imunokompetentní buňky dárce poškozují různé tkáně příjemce. Riziko vzniká při transplantaci kostní dřeně, která obsahuje značné množství imunokompetentních buněk. Průběh může být různě těžký, v nejzávažnějších případech může dojít k poškození cév a orgánů až ke smrti.

Odkazy

Použitá literatura

• KREJSEK, Jan a Otakar KOPECKÝ. Klinická imunologie. 1. vydání. Hradec Králové : Nucleus HK, 2004. 941 s. ISBN 80-86225-50-X.

• HOŘEJŠÍ, Václav a Jiřina BARTŮŇKOVÁ. Základy imunologie. 3. vydání. Praha : Triton, 2005. 279 s. ISBN 80-7254-686-4.