Syndroma canalis carpi

Z WikiSkript

(přesměrováno z Syndrom karpálního tunelu)

Syndroma canalis carpi (syndrom karpálního tunelu, SKT) je kompresní neuropatie v oblasti zápěstí. Jedná se o nejčastější úžinový (entrapment) syndrom, nejčastější mononeuropatii a současně nejčastější nemoc z povolání. Mezi hlavní rizikové faktory patří dlouhodobé, nadměrné a jednostranné přetěžování ruky a zápěstí, vibrace s přenosem na ruce, ale také diabetes mellitus či tyreopatie. Mezi subjektivní příznaky patří především parestézie a dysestézie 1. až 4. prstu a mezi objektivní patří atrofie vnější porce thenaru. Postižení se kvantifikuje pomocí elektromyografie.[1]

Incidence[upravit | editovat zdroj]

Incidence je udávána mezi 180 až 346 diagnostikovanými případy/100 000 obyvatel a rok, přičemž ženy jsou postiženy zhruba 3× častěji než muži. Průměrný věk pacientů je mezi 45 až 55 lety s převahou postižení u pracující populace. SKT se často vyskytuje oboustranně a více bývá postižena dominantní ruka.[1][2]

Vyskytuje se více u starších, malých žen.[3]

Anatomie karpálního tunelu[upravit | editovat zdroj]

Anatomie karpálního tunelu

Stěny karpálního tunelu tvoří:

  • eminentia carpi ulnaris: os pisiforme, hamulus ossis hamati,
  • eminentia carpi radialis: tuberculum ossis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii,
  • palmární strana: ligamentum carpi transversum neboli retinaculum musculorum flexorum,
  • dorzální strana: zápěstní kůstky.

Tunelem prochází n. medianus a 9 šlach flexorů prstů. Nervus medianus vysílá nad karpálním tunelem ramus palmaris nervi mediani — senzitivní větvičku pro laterální oblast karpu a laterální části dlaně; tato oblast proto není při SKT senzitivně postižena. Po průchodu karpálním tunelem vysílá rami musculares pro svaly thenaru kromě m. adductor pollicis a hluboké hlavy m. flexor pollicis brevis, které jsou zásobeny z n. ulnaris. Dále vysílá nervi digitales palmares, které zásobují motoricky musculi lumbricales I et II (pro 2. a 3. prst) a senzitivně 1. prst až polovinu 4. prstu z palmární strany a jejich inervace přesahuje přes konečky prstů až na dorzum ruky, kde senzitivně zásobují distální části článků prstů.[1]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Canalis carpi.

Etiologie a patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Karpální tunel je úžinou, proto anatomicky predisponuje k postižení nervu. Jakákoliv abnormita nervu či jeho okolí, která má za následek zmenšení okolního prostoru, vede ke kompresi nervu. Nejprve dochází k útlaku vasa nervorum a tím k ischemizaci nervu a k jeho edému, čímž se dále zvyšuje tlak na nerv v místě průchodu karpálním tunelem. Přetrvávající chronická komprese nervu pak může indukovat strukturální změny v nervu (zpočátku dochází k lézi myelinové pochvy, později se objevuje postižení jednotlivých axonů) s postupnou ztrátou funkce senzitivních a motorických vláken. Někdy může dojít až ke vzniku intraneurální fibrózy. Slabě myelinizovaná vlákna vedoucí percepci bolesti jsou odolnější.[1][4]

Rizikové faktory rozvoje SKT:

  • nadměrná, dlouhodobá a jednostranná lokální svalová zátěž drobných svalů ruky a předloktí — používání větší svalové síly s nižší četností pohybů či menší svalové síly s vysokou četností pohybů (práce se šroubovákem, držení těžšího ručního nářadí, hra na strunné nástroje, práce s počítačovou klávesnicí a myší v nevhodné poloze) — vede k hypertrofii, traumatizaci a edému měkkých tkání;
  • vibrace s přenosem na ruce (práce s motorovou pilou, sbíječkou, pneumatickým kladivem či vrtačkou) — vede ke vzniku mikrotraumat přímo v nervu, či k poškození vasa nervorum s následnou ischemií nervových vláken;
  • onemocnění, která postihují nervovou, cévní nebo vazivově-kosterní soustavu: diabetes mellitus, hormonální změny (tyreopatie, 3. trimestr těhotenství — potíže odeznívají do několika týdnů po porodu, užívání hormonální antikoncepce, klimakterium, akromegálie), revmatologická onemocnění (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus), traumatické změny (zlomeniny kostí zápěstí s následnou tvorbou kostěného svalku, Collesova fraktura), obezita, dna, alkoholizmus, výživové karence a mnoho dalších;
  • kongenitálně úzký karpální tunel, anomální odstupy šlach, cévní anomálie, ganglion, tumor.[1][4]

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.
  • anamnéza, fyzikální vyšetření a EMG.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

  • nejprve se objevují senzitivní symptomy:
    • parestezie (pocit mravenčení, brnění) či dysestezie 1. až 3. a přilehlé části 4. prstu na palmární straně ruky a dorsálně v okolí nehtů týchž prstů (tj. v rozsahu senzitivní inervace n. medianus), někdy mohou příznaky postihnout všechny prsty (na podkladě anastomóz mezi n. medianus a n. ulnaris: Martinova-Gruberova anastomóza na předloktí či Cannieova-Richeova anastomóza ve dlani)[4];
    • pocit „oteklé ruky“ bez zjevného otoku;
    • zpočátku typicky v noci — vzbudí pacienta nad ránem a po protřepání ruky a rozhýbání prstů dochází k úlevě, později i v klidu přes den;
    • nebo při manuální práci, při zalomení zápěstí ve statické poloze ruky (držení řídítek kola) nebo při elevaci horní končetiny (držení se v dopravním prostředku).
  • lehká až těžká hypestezie v oblasti 1. až radiální poloviny 4. prstu z ventrální části a na dorzálních konečcích prstů
  • zhoršení jemné motoriky (problém zapnout knoflík či sebrat drobnou minci)
  • motorické příznaky: paréza abdukce a opozice palce
  • v těžkém stadiu mohou senzitivní příznaky mizet, je přítomna atrofie drobných svalů thenaru v důsledku těžké denervace
  • mezi netypické příznaky patří vystřelování bolesti z ruky do předloktí, paže či až do ramene nebo bolesti v oblasti karpu
  • vzácně se objevují fascikulace či spasmus svalů thenaru
  • mohou se objevit také autonomní příznaky — změna teploty, zabarvení a trofiky kůže a nehtů[1]

Vývoj subjektivních příznaků[upravit | editovat zdroj]

  • 1. fáze – ranní tupost v prstech;
  • 2. fáze – noční parestézie;
  • 3. fáze – denní parestézie – hlavně při práci s rukama nad hlavou (třeba držení se madla v MHD);
  • 4. fáze – neobratnost drobných pohybů.[3]

Objektivní nález[upravit | editovat zdroj]

Poruchy citlivosti – posuzujeme je na 2. prstu (porovnáváme čití na bříšku 2. a 5. prstu).

Motorický defekt vzniká později – hlavně atrofuje m. abductor pollicis brevis;

  • prokážeme příznakem svíčky – ruka dlaní vzhůru, palec trčí nahoru, tlačíme ho do dlaně, sledujeme jeho odpor;
  • vzniklá atrofie tohoto svalu dělá takovou jamku laterálně na thenaru.

Čití nad thenarem je normální (subkutánní větev vychází z n. medianus ještě před vstupem do karpálního tunelu!!!).

Vzniká pseudoneurom n. mediani – vřetenovité ztluštění nervu vznikající útlakem nervu a hromaděním axonoplasmy.[3]

Vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Provokační testy — manévry, kterými se v karpálním tunelu zúží prostor pro nerv:

  • poklep kladívkem nebo prstem nad karpální tunel (Tinelův test)
  • komprese našimi prsty nad karpálním tunelem 30 sekund (Durkanův test)
  • flexe ruky v zápěstí po dobu 60 sekund (Phalenův test),
  • extenze ruky v zápěstí po dobu 60 sekund (obrácený Phalenův test)
  • zvednutí rukou po dobu 60 sekund (hand elevation test)[1]

Klasifikace dle tíže klinického nálezu[upravit | editovat zdroj]

  1. lehký stupeň: symptomy intermitentní, fyzikálně lze vybavit jen pozitivní provokační testy, event. hypersenzitivní odpověď na vibrační stimul, iritace n. medianus bez přítomnosti zánikových příznaků;
  2. středně těžký stupeň: pozitivní provokační testy, svalové oslabení, možná hypotrofie svaloviny thenaru, snížená vibrační percepce v distribuci n. medianus;
  3. těžký stupeň: svalová atrofie, senzitivní symptomy jsou trvalé, abnormální dvoubodové diskriminační čití, zánikové příznaky jsou výrazné.[4][5]

Elektromyografie (EMG)[upravit | editovat zdroj]

  • k verifikaci diagnózy i ke stanovení tíže postižení a k objektivnímu sledování nemoci;
  • verifikuje postižení senzitivních a motorických vláken n. medianus (neurografie) a ukáže, zda se jedná o proces chronický, akutní či subakutní;
  • průkaz demyelinizačních známek postižení nervu — snížená rychlost senzitivního vedení a prodloužená distální motorická latence (DML), obraz disperze potenciálů;
  • v pozdějších stadiích průkaz axonopatie — snížení amplitud sumačního akčního potenciálu senzitivního nervu (SNAP) a sumačního svalového akčního potenciálu (CMAP);
  • jehlová EMG — reinervační potenciály (chronické postižení) a abnormní spontánní aktivita (akutní postižení).[1]

Zobrazovací metody[upravit | editovat zdroj]

  • sonografie, CT, magnetická rezonance — při selhání operace či k vyloučení tumoru jako příčiny SKT;
  • rtg snímek —při podezření na revmatologické onemocnění či abnormitu kostí (např. po traumatu).[1]

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • radikulopatie C6 a C7 — bolest projikuje do prstů v pásovité distribuci, zhoršení při pohybech krční páteře;
  • syndrom pronátorového tunelu — bolest/brnění projikující do prstů a hypestezie v distribuci n. medianus, palpační citlivost v oblasti m. pronator teres a při těžším postižení paréza flexorů

prstů;

  • krční myelopatie — potíže s jemnou motorikou rukou, poté však rozvoj atrofie v distribuci více nervů;
  • polyneuropatie — brnění prstů horních i dolních končetin;
  • Raynaudův syndrom — záchvaty vazokonstrikce a vazodilatace provázené bolestmi a paresteziemi prstů;
  • nemoci šlach, pochev, jejich úponů a kloubů;
  • stenozující tendovaginitida — tzv. skákavý či lupový prst;
  • thoracic outlet syndrom;
  • někdy je možný i souběh některé z výše uvedených diagnóz s SKT.[1][4]

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Operace karpálního tunelu
Jizvy po operaci karpálního tunelu

Konzervativní terapie[upravit | editovat zdroj]

  • kauzální léčba základního onemocnění;
  • snížení zátěže horní končetiny;
  • střední postavení ruky, omezení flexe a extenze zápěstí (v noci měkká ortéza či obvaz na zápěstí k udržení středního postavení);
  • fyzioterapie — ultrazvuk, laser, magnetoterapie, iontoforéza, mobilizace zápěstních kostí atp.;
  • nesteroidní antiflogistika celkově v kombinaci s lokální terapií;
  • obstřik s aplikací lokálních anestetik, steroidů či nesteroidních antirevmatik;
  • vitaminy skupiny B.[1][4]

Chirurgická terapie[upravit | editovat zdroj]

  • indikováno je středně těžké až těžké postižení dle klinického a EMG nálezu;
  • dekomprese nervu pomocí discize ligamentum carpi transversum;
  • klasický otevřený přístup (zlatý standard) či endoskopie;[1][4]
  • v LA se tento zákrok provádí ambulantně;
  • vyskytuje se docela dost komplikací – nedostatečné protětí ligamenta (nedostatečný řez, použití tzv. retinakulomu naslepo…).[3]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i j k l MINKS, E, A MINKSOVÁ a P BRHEL, et al. Profesionální syndrom karpálního tunelu. Neurol. praxi [online]. 2014, roč. 15, vol. 5, s. 234–239, dostupné také z <http://solen.cz/pdfs/neu/2014/05/03.pdf>. ISSN 1803-5280. 
  2. Mondelli et al., 2002; Roquelaure et al., 2008; Bongers et al., 2007; Nordstrom et al., 1998
  3. a b c d Vypracované otázky J. Beneše, zdroj: ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.
  4. a b c d e f g SMRČKA, M, V VYBÍHAL a M NĚMEC. Syndrom karpálního tunelu. Neurol. pro praxi [online]. 2007, roč. 8, vol. 4, s. 243-246, dostupné také z <http://solen.cz/pdfs/neu/2007/04/14.pdf>. ISSN 1803-5280. 
  5. MacKinnon SE, Dellon AL. Surgery of the peripheral nerve. 1st Ed. New York: Thieme Medical Publishers, Inc., 1988. 638 s