Tubulointersticiální nefritidy

Z WikiSkript

Tubulointersticiální nefritidy (TIN) jsou zánětlivá onemocnění, která postihují primárně renální tubuly a / nebo renální intersticium. Glomeruly bývají často postiženy také a to právě v důsledku postižení tubulů.

  • Pyelonefritidy – starší souhrnný název, označuje ale spíše pouze nefritidy, na kterých se jasně podílí infekční agens (což rozhodně není u všech TIN).

Klasifikace TIN

Tubulointersticiální nefritidy můžeme klasifikovat podle rychlosti vzniku, průběhu, reverzibility, etiologie a dalších. Nejčastější klasifikace je podle rychlosti vzniku na akutní a chronické.

Klasifikace tubulointersticiálních nefritid
Akutní tubulointersticiální nefritidy
  • akutní bakteriální TIN,
  • akutní hypersenzitivní TIN (polékové, především ATB, NSAID),
  • parainfekční TIN,
  • idiopatické TIN.
Chronické tubulointersticiální nefritidy
  • chronické bakteriální TIN,
  • analgetická nefropatie,
  • refluxová nefropatie,
  • poléková nefropatie,
  • otrava Li a těžkými kovy,
  • postradiační nefropatie,
  • nefropatie při systémových chorobách (při SLE nebo RA nemusí vznikat pouze glomerulonefritidy),
  • nefropatie při maligních onemocněních,
  • metabolická nefropatie,
  • endemická balkánská nefropatie.

Charakteristika TIN

Vzhled tubulů při intersticiální nefritidě

Mezi projevy onemocnění patří:

Akutní TIN

Mezi akutní tubulointersticiální nefritidy (TIN) patří především akutní bakteriální TIN a akutní hypersenzitivní TIN (a dále třeba parainfekční a idiopatická TIN). U těchto onemocnění bývá postižení ledvinných tubulů a intersticia. Typickým projevem onemocnění je proteinurie různé závažnosti a neglomerulární erytrocyturie.

Akutní bakteriální TIN

Akutní TIN vznikají často na podkladu ascendentní infekce močových cest. Pro vznik tohoto onemocnění mohou být jisté predispozice, které vznik těchto infekcí usnadňují:

Mezi typické projevy tohoto onemocnění patří:

  • systémové projevy – slabost, febrilie;
  • bolest v bederní krajině;
  • fyzikálně často pozitivní tapottement;
  • dysurické potíže;
  • možná je i oligourie.

Vyšetření

  • Fyzikální vyšetření:
  1. schvácenost, opocení, febrilie doprovázené často třesavkami
  2. aktivní zaujímání úlevové polohy
  3. pozitivní tapottement
  • Vyšetření moči a močového sedimentu patří k základním:
  1. leukocyturie – vždy,
  2. bakteriurie – také by měla být vždy přítomna, pokud se nedaří průkaz bakterií, nutno zvážit možnost TBC infekce,
  3. neglomerulární erytrocyturie,
  4. proteinurie < 2 g / 24 hod.
  • Vyšetření krve – leukocytóza, zvýšené CRP a sedimentace,
  • Kultivační vyšetření by mělo být provedeno vždy, kvůli citlivosti na ATB léčbu, typickými agens jsou E. coli, Klebsiella pneumoniae, pokud se nedaří vykultivovat, nutno zvážit TBC infekci.
  • Ultrazvukové vyšetření – typický obraz pro akutní bakteriální TIN je mapovitý vzhled ledviny.
  • Biopsie ledvin není indikována.

Terapie

Akutní bakteriální TIN patří mezi onemocnění, která lze léčit ambulantně, je ale na místě zvážit možnost hospitalizace.

  • ATB terapie,
  1. necílená empirická,
  2. cílená – na základě výsledku kultivačních testu na citlivost ATB.

Mezi používané preparáty patří cefalosporiny, aminoglykosidy a fluorochinolony (častá rezistence). Nutná délka trvání ATB terapie je alespoň 2 týdny. Je nutné pamatovat na to, že jeden z nežádoucích účinků užívání antibiotik je riziko vzniku renální insuficience (nikdy by zároveň s ATB léčbou neměl být podán furosemid, který je rovněž nefrotoxický a vzájemná kombinace léčiv by mohla vést k nevratnému poškození ledvin).

Akutní hypersenzitivní TIN

Jedná se o typ lékové alergie. V anamnéze je typické zjištění užívání léčiva (ATB, NSAID), poté následuje období latence (až 6 týdnů), po kterém se rozvíjí příznaky. Na rozvoj onemocnění nemá vliv dávka nebo délka užívání léčiv.

  • Příznaky:
  1. febrilie,
  2. kožní změny,
  3. artralgie,
  4. (dysurické obtíže nejsou, protože stav není vyvolán infekcí).

Vyšetření

  • Vyšetření moči:
  1. neglomerulární erytrocyturie,
  2. eosinofilurie,
  3. proteinurie různého rozsahu (< 2 g / 24 hod až nefrotický syndrom).
  • Vyšetření krve – typická je eosinofilie.
  • Sonografie – normální obraz ledvin.
  • Biopsie – granulomy.

Terapie

Terapie spočívá v odstranění alergenu. Pokud to samotné nestačí, podávají se kortikosteroidy.

Chronické TIN

Mezi chronické tubulointersticiální nefritidy patří především chronická bakteriální TIN, analgetická nefropatie a refluxová nefropatie. Mezi typické projevy onemocnění patří leukocyturie a bakteriurie (u infekčních), erytrocyturie (neglomerulárního původu), proteinurie různého rozsahu.

Chronická bakteriální TIN

Pacienti mají obvykle nějakou z predispozic (vrozené – zdvojená pánvička, nebo získané – lithiasa, hypertrofie prostaty), v anamnéze se objevují opakované epizody akutní bakteriální TIN s asymptomatickými mezidobími.

Příznaky

  • vyšetření moči,
  1. bakteriurie je obvykle přítomna, pokud nelze z moči vykultivovat žádný patogen a leukocyturie je přítomna, nutno zvážit možnost TBC,
  2. leukocyturie je vždy přítomna,
  3. neglomerulární erytrocyturie,
  4. proteinurie – obvykle malá,
  • sono – typické pozánětlivé změny a to nejenom ledvin (možné abscesy a nebo jejich pozůstatky), ale i vývodného systému.

Terapie

  • ATB terapie u akutních exacerbací (jako u akutní TIN, empiricky, pak dle výsledků kultivace),
  • při velmi častých exacerbacích se používá preventivní noční dávka ATB i v asymptomatických obdobích.

Refluxová nefropatie

Vzniká u pacientů, kteří trpí vesikoureterálním refluxem (VUR, vrozený defekt ureteru, který vede k refluxu moči z močového měchýře do ureteru). Na tomto podkladu vznikají recidivující infekce močových cest. Nejčastěji se vyskytuje u dětí, obecně platí, že v čím mladším věku se objevují recidivující močové infekce, tím je větší pravděpodobnost, že je to na podkladu VUR. Neléčený VUR III.–IV. stupně vede k refluxní nefropatii s častými recidivami. Hrozí vznik fokální segmentální glomerulosklerózy, hypertenze a v konečném důsledku i renálního selhání.

Příznaky

  • časté infekce močových cest v anamnéze nebo zjištěný VUR,
  • enuréza (noční pomočování) u dětí starších 5 let,
  • vyšetření moči,
  1. bakteriurie,
  2. leukocyturie,
  3. neglomerulární erytrocyturie,
  4. proteinurie nefrotického typu (více než 4 g proteinu v moči za den, velmi těžký nález, obzvláště u dítěte),
  • mikční cystografie,
  • scintigrafické vyšetření.

Terapie

  • ATB terapie při exacerbacích,
  • léčba VUR (chirurgická),
  • léčba nefrotického syndromu (terapie významné proteinurie, případných otoků, hypertenze a dyslipidémie).

Analgetická nefropatie

Analgetická nefropatie je důsledkem dlouholetého abúzu analgetika Fenacetinu (starší analgetikum, užívané zhruba v období před 30 lety, dnes už se nepoužívá). Typický pacient je tedy vyššího věku s anamnézou užívání Fenacetinu (například pro revmatologická onemocnění nebo jiné nemoci vyznačující se bolestivostí)

Renální projevy

  • široké spektrum projevů:
  1. možný je i asymptomatický průběh,
  2. hematurie,
  3. renální kolika,
  4. renální selhání,
  5. hypertenze (jako důsledek renálního poškození).

Další důsledky

  • zvýšené riziko vzniku karcinomu močových cest z přechodného epitelu,
  • ostatní projevy analgetického syndromu (psychosomatické, kostní, kardiovaskulární, hematologické a gastrointestinální poruchy).

Odkazy

Související články

Použitá literatura

  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 546-547. ISBN 978-80-7387-423-0.
  • ČERTÍKOVÁ-CHÁBOVÁ, Věra. Tubulointersticiální nefritidy [přednáška k předmětu Nefrologie, obor všeobecné lékařství, 1. Lékařská fakulta Univerzita Karlova]. Praha. 4.1.2011. 

Externí dokazy

Mefanet portal.png MEFANET přednáška Tubulointersticiální nefritidy