Nefrotický syndrom

Z WikiSkript

Nefrotický syndrom (NS) je definován jako závažná porucha glomerulární bazální membrány, která vede ke zvýšenému odpadu bílkoviny močí.[1] NS je charakterizován proteinurií s následnou hypoproteinémií, hypoalbuminémií, hypercholesterolémií a otoky. Je nebezpečný zejména svými možnými komplikacemi, kterými jsou infekce, tromboembolické příhody, akcelerovaná ateroskleróza a proteinová malnutrice. Perzistující nefrotický syndrom může progredovat do chronického selhání ledvin.[2] Jedná se o závažný klinický syndrom, který se vyskytuje zejména u dětí, a to 15× častěji než v dospělosti.[3] U dětí je nejčastější příčinou tzv. nemoc minimálních změn glomerulů (MCD). Nefrotický syndrom na podkladě MCD patří k nejčastějším glomerulopatiím dětí (2–3/100 000).[4]


Diagnostická kritéria:


Diagnostická kritéria v pediatrii:

  • proteinurie > 1 g/1 m²/24 hod.;
  • pokles hladiny albuminu v séru < 25 g/l.[1]

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Neporušený glomerulus

Proteinurie je způsobená poškozením kapilární stěny glomerulu, jehož důsledkem je zvýšená propustnost pro bílkovinné makromolekuly. Pokud ztráty bílkovin do moči převýší proteosyntetickou schopnost jater, dochází k rozvoji hypoproteinemie, hyperlipidemie a otoků.[8]

Kapilární stěnu glomerulu tvoří:

  1. fenestrované endotelie;
  2. glomerulární bazální membrána (nepravidelná síť molekul kolagenu IV, lamininu, entaktinu) – nepropustí proteiny o molekulové hmotnosti větší než 100–150 kD, její poškození (při chronické glomerulonefritidě, diabetické nefropatii, AA amyloidóze) vede k neselektivní proteinurii;
  3. glomerulární epitelové buňky (podocyty) – terminální a nejvíce selektivní bariéra.[2]

Elektrostatická repulzní bariéra (makromolekuly sialoproteinů na povrchu kapilárního endotelu, heparansulfát glomerulární bazální membrány a podokalyxin na povrchu podocytů) neboli aniontový filtr zajišťuje selektivitu podle náboje (neprojde albumin), jeho poškození vede k selektivní proteinurii (albuminurii) – typické pro nefrotický syndrom s minimálními změnami.

Při mírnějším poškození filtrační bariéry procházejí filtrem makromolekuly o nižší molekulové hmotnosti (albumin) – selektivní proteinurie, při rozsáhlejším poškození filtrem procházejí kromě albuminu i látky o vyšší molekulové hmotnosti (např. imunoglobuliny) – neselektivní proteinurie.

5–20 % případů NS je způsobeno monogenně dědičnými onemocněními.[4] Mutace proteinů plazmatické membrány (nefrin, podocin) nebo cytoskeletu podocytů (alfa-aktinin) způsobují kongenitální či familiární nefrotický syndrom.[2]

Patofyziologické mechanizmy klinických projevů:

  • zvýšené ztráty albuminu do moči vedou k hypoalbuminémii a tím ke snížení onkotického tlaku, díky čemuž se intravaskulární tekutina přesunuje do intersticia a vznikají otoky;
  • ztráty imunoglobulinů do moče vedou ke zvýšené náchylnosti k infekcím;
  • trombofilní stav je způsoben sníženým intravaskulárním objemem s hypocirkulací, ztrátami antitrombinu III do moči a provázející trombocytózou;
  • hyperlipoproteinémie je následkem stimulace syntézy lipoproteinů v játrech při hypoproteinémii či sníženou aktivitou lipoproteinové lipázy v plazmě z důvodu jejích ztrát do moči.[4]

Pokud není intravaskulární objem výrazně snížen a jde jen o minimální změny glomerulární bazální membrány, je většinou významně zvýšená glomerulární filtrace i efektivní filtrační tlak – hyperfiltrace. Při dalších ztrátách bílkovin se snižuje volum cirkulující krve a klesá glomerulární fitrace – paradoxní „normalizace“ GF při nepříznivém průběhu.[1]

Onemocnění ledvin provázená nefrotickým syndromem[upravit | editovat zdroj]

Fokálně segmentální glomeruloskleróza
Diabetická glomeruloskleróza

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

  • oligurie, otok horních víček a genitálu → otoky dolních končetin, trupu a horních končetin → ascites, hydrothorax;
  • váhový přírůstek, žízeň, snížená diuréza, moč s vysokým obsahem bílkoviny nápadně pění,
  • únava, alterace celkového stavu,
  • krevní tlak většinou normální.[4][1]

Komplikace nefrotického syndromu[upravit | editovat zdroj]

  • Infekce,
  • příčinou je defektní imunitní odpověď,
  • způsobena nejčastěji grampozitivními mikroorganismy (Streptococcus pneumoniae),
  • terapii nutno zahájit co nejdříve parenterálními antibiotiky,
  • Trombembolické komplikace,
  • častěji trombózy žilní, typicky trombóza renální žíly (projeví se náhle vzniklou bolestí v boku, zhoršenými renálními funkcemi),
  • riziko plicní embolie – antitrombotická terapie u všech pacinetů s trombózou renální žíly,
  • profylaxe – prevence dehydratace, terapie infekcí, časná mobilizace,
  • Poruchy metabolismu lipidů,
  • v séru zvýšená koncentrace celkového cholesterolu,
  • hypertriacylglycerolémie,
  • lipidurie s lipidovými válci,
  • u pacientů s dlouhodobějším nefrotickým syndromem zahajujeme terapii statiny,
  • Proteinová malnutrice,
  • zřejmá zejména po opadnutí otoků,
  • celkový albumin je snížen v důsledku ztrát močí a zvýšené tubulární degradace,
  • pacienti s těžkou proteinurií bývají v těžkém katabolismu s velkým hmotnostním úbytkem, který je maskován otoky,
  • u nefrotických pacientů doporučen proto zvýšený příjem proteinů, u dětí až vysokoproteinová dieta.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • vyšetření moči:
    • proteinurie > 3,5 g/24 hodin (více než 2 g/m2/den)[5]; (50 mg/kg hmotnosti)[6]
    • poměr proteinurie/kreatinin ve vzorku ranní moči (0,1 g/mmol odpovídá kvantitativní proteinurii 1 g/24 hodin)[2],
    • 24hodinový sběr moči na kvantitativní proteinurii (vyšetření dle Extona),
    • elektroforetické vyšetření moči (odlišení selektivní a neselektivní glomerulární proteinurie).[8]
  • biochemické vyšetření krve:
    • hypoproteinémie (normální hladina je 35–50 g/l)[2],
    • hypoalbuminémie (< 20 g/l)[6],
    • hypercholesterolémie (> 8 mmol/l)[6], hypertriacylglycerolémie[1],
    • natrémie je většinou v normě, může být hypo vlivem hemodiluce,
    • hypokalcémie (snížení Ca vázaného na bílkoviny, ale volná frakce je v normě),
    • sérové hladiny kreatininu a urey jsou zpravidla normální,
  • ELFO bílkovin séra: hypoalbuminémie a hypogamaglobulinémie, relativní zvýšení α2-globulinů,
  • hematokrit je zvýšen, počet trombocytů je zvýšen,
  • vysoká FW[1],
  • mohou být zvýšeny hladiny některých koagulačních faktorů a naopak např. antitrombin III odchází do moči a klesá → to všechno způsobuje zvýšené riziko trombóz[2][4];
  • renální biopsie je indikována na základě rizikových faktorů, které svědčí pro jinou diagnózu než nemoc minimálních změn glomerulů. Mezi tyto rizikové faktory patří: makroskopická hematurie, věk pod 12 měsíců a nad 15 let, nízká C3 složka komplementu, kožní exantém, závažná hypertenze s mikroskopickou hematurií.[7];
    • při typickém klinickém obraze u dětí od 1. do 10. roku není biopsie indikována;
    • doporučuje se u dětí nad 10 let a pod 18 měsíců, při makroskopické hematurii, při rezistenci na glukokortikoidy, při poklesu GFR, při hypertenzi;
    • bioptický nález: v 80–90 % nalezneme minimální změny glomerulů;
    • v elektronovém mikroskopu: hypertrofie podocytů, splývání jejich výběžků, BM má normální vzhled.

Diferenciální diagnóza[upravit | editovat zdroj]

  • erytrocyturie? → nebývá u NS s minimálními změnami a u diabetické nefropatie,
  • normální krevní tlak? → NS s minimálními změnami glomerulů,
  • SLE? → doplnit imunologické vyšetření (C3, ANA,...),
  • susp. AL amyloidóza? → doplnit imunoelektroforetické vyšetření séra na přítomnost paraproteinu,
  • vyšetření selektivity proteinurie[2].

Terapie[upravit | editovat zdroj]

  • symptomatická:
    • omezení tekutin a strava s omezením soli (sodíku), dostatečný přívod kalcia a vitaminu D,
    • včasná mobilizace, léčba a prevence infekcí, prevence dehydratace a antiagregační léčba (kyselina acetylsalicylová), kontrola arteriálního krevního tlaku,[8]
  • kauzální:
    • prednison 60 mg/m2/den 6 týdnů (maximální dávka je 80 mg/denně), v jedné ranní dávce nebo ve 3 sestupných dávkách,
    • poté dalších 6 týdnů léčby prednisonem v dávce 40 mg/m2 každý druhý den (alternativní podávání),
    • po 12 týdnech léčby lze prednison vysadit[9].
  • léčba otoků (nutná v případě klinických obtíží nebo v případě oligurie),
    • diuretika nebo i. v. albumin + diuretika,
    • diuretika – nejčastěji furosemid, event. furosemid + hydrochlorothiazid, při extrémních otocích + spironolakton,
    • indikace k podání albuminu podle poměru draslíku a sodíku ve vzorku moči – pokud UK/UK + UNa > 0,6 jde o intravaskulární hypovolemii a je indikováno podání albuminu (1 g/kg v pomalé infuzi, poté i.v. furosemid)[7].
  • relaps – objevení proteinurie 100 g·m−2·den−1, rychle stoupá, vznikají edémy,
  • při neúspěchu kortikoidů – zvažujeme léčbu cytostatiky (cyklofosfamid, chlorambucil – v imunosupresivních dávkách, ne v cytostatických) nebo imunosupresivy (cyklosporin A, azathioprin)[10].

Podle odpovědi na léčbu steroidy rozlišujeme steroid-senzitivní NS a steroid-rezistentní NS. Pacient je považován za steroid-rezistentního, pokud nedosáhne remise během úvodní 6týdenní léčby kortikosteroidy. U steroid-senzitivního NS jsou chlapci postiženi 2× častěji než dívky. U steroid-rezistentního NS je poměr obou pohlaví vyrovnaný.[4]

Prognóza[upravit | editovat zdroj]

  • U NS s minimálními změnami je dobrá, v 95 % je citlivý na kortikoidy.
  • NS s fokálně segmentální sklerózou je často kortikorezistentní a u poloviny pacientů se do 10 let vyvine chronické renální selhání.

Odkazy

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c d e f LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 611-614. ISBN 978-80-7262-772-1.
  2. a b c d e f g h i TESAŘ, Vladimír. Nefrotický syndrom - patogeneze, diagnostika, komplikace, léčba. Pediatrie pro praxi [online]. 2008, roč. 9, s. 62-64, dostupné také z <https://www.pediatriepropraxi.cz/>. ISSN 1803-5264. 
  3. Vogt BA, Avner ED. Nephrotic syndrome. In Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BMD (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders, Philadelphia. 2007: 2190–2194.
  4. a b c d e f g h i MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 420-422. ISBN 978-80-247-2525-3.
  5. a b c Souček M. a kol. Vnitřní lékařství. Praha Grada Publishing 2011, s. 425, ISBN 978-80-247-2110-1
  6. a b c d e f ČEŠKA, Richard, Tomáš ŠTULC, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ. Interna. 2., aktualizované vydání. V Praze: Stanislav Juhaňák - Triton, 2015. ISBN 978-80-7387-885-6
  7. a b c https://www.pediatriepropraxi.cz//pdfs/ped/2010/05/04.pdf
  8. a b c MERTA, Miroslav. Nefrotický syndrom. Urologie pro praxi [online]. 2010, roč. 11, vol. 3, s. 140-143, dostupné také z <http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2010/03/06.pdf>. 
  9. . Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recomendations. Kidney Int 1999; 55: S3–16
  10. BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010-04]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.
  • ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.