Hemolyticko-uremický syndrom

From WikiSkripta

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je charakterizován triádou příznaků, kterými jsou:

  1. Coombs negativní hemolytická anémie
  2. trombocytopenie
  3. akutní renální selhání


HUS je nejčastější příčinou akutního selhání ledvin v dětství, s nejvyšší incidencí v kojeneckém a batolecím věku. Může vznikat z postinfekčních příčin, kdy je buď způsoben gastrointestinální infekcí enterohemoragickou E. coli (EHEC) a klasifikujeme jej jako tzv. D+ HUS (diarrhoea associated HUS) [1][2], nebo infekcí pneumokokovou.

Pod označením D− HUS (diarrhoea non-associated HUS) se skrývá heterogenní skupina onemocnění, která není asociována s průjmem. Obvykle má závažný průběh. Často vede k selhání ledvin, které je řešeno transplantací. Po transplantaci i nadále zůstává riziko rekurence.[3]

Klasifikace[edit | edit source]

Termín hemolyticko-uremické syndromy zahrnuje soubor onemocnění, které lze dělit dle etiologie na postinfekční, kam patří jednak D+ HUS, jednak HUS vzniklé na podkladě pneumokokové či jiné infekce, a D-HUS (diarrhoea non-associated HUS).

Na vzniku D- HUS se podílí poruchy regulace alternativní cesty komplementu, deficit ADAMTS 13 proteázy, vrozené poruchy metabolismu vitaminu B12 nebo poléková reakce při podání chininu.

Existuje však i HUS u něhož nevíme přesnou etiologii. Mezi rizikové faktory poté můžeme řadit HIV infekci, malignity, chemoterapii, radioterapii, transplantace, graviditu, HELLP syndrom, SLE a další. [1].

Typická forma D+ HUS[edit | edit source]

Diarrhoea associated HUS je onemocnění charakterizované specifickým klinickým i laboratorním obrazem, způsobené toxinem E. coli.

Incidence a epidemiologie[edit | edit source]

Postihuje především kojence a batolata. Je pro ni charakteristický endemický výskyt s vysokou incidencí např. v Argentině a nízkou v Evropě. Počet nově nemocných za rok odpovídá 2,1 případu na 100 000 obyvatel[1].

Etiologie[edit | edit source]

EHEC kolonizuje zažívací trakt zvířat, nejčastěji hovězího dobytka.

Verotoxigenní enterohemoragická E. coli produkuje tzv. shiga-like toxin, který se vyskytuje ve více formách (tzv. sérotypech). Schopnost vyvolat onemocnění mají sérotypy O157:H7, O26, O111, O103 a O145 [1].

Nákaza EHEC probíhá jak interhumánně, tak přenosem z infikovaného zvířete, či požitím jeho kontaminovaných produktů (nepřevařené kravské nebo kozí mléko, nedostatečně tepelně upravené hovězí maso („hamburger-disease“), doma vyrobené džusy ze zeleniny kontaminované EHEC, koupání v bazénu s kontaminovanou vodou atd.).

Předpokládá se malá infekční dávka s pravděpodobností rozvoje HUS v 15 % případů infikovaných. Inkubační doba je 3-8 dní.

Patogeneze[edit | edit source]

Po průniku EHEC do trávicího systému dochází k uvolnění shiga-like toxinu (Stx), který adheruje ke střevní sliznici. Do krevního oběhu se dostává transcelulárně. V krvi se váže na receptory endotelu. Po navázání může uvnitř buňky docházet k řadě zánětlivých změn, indukci apoptózy nebo blokaci syntézy řady proteinů.

Stx se váže i na receptory glomerulárních kapilár, které poškozuje a zároveň vyvolává lokální intravaskulární koagulaci.

Schistocyty

Diagnostika[edit | edit source]

Mezi časné příznaky patří: krvavý průjem (hemoragická enterokolitida), zvracení a horečka. Přibližně po týdnu se může objevit bledost (anémie), petechie (trombocytopenie), oligurie, dehydratace a otoky (selhání ledvin), arteriální hypertenze, hematurie a při postižení CNS i neurologické příznaky (somnolence, poruchy vědomí, křeče, atd.).

V krvi se objevuje významná hemolytická anémie s deformací erytrocytů (schistocyty) a trombocytopenie, která je často velmi závažná. Výsledek Coombsova testu je negativní. Zvýšené hodnoty očekáváme u urey, kreatininu, laktát dehydrogenázy a bilirubinu, snížené u haptoglobinu. Normální hladinu očekáváme u C3 komplementu.

V moči pozorujeme proteinurii a hematurii.

Jedním z možných vyšetření je i ultrazvuk ledvin. Patologickým nálezem je zvětšení ledvin a zvýšená echotextura v oblasti kůry. Další metodou může být například sérotypizace E. coli nebo průkaz Stx ve stolici případně krvi.

Terapie[edit | edit source]

Terapie je zaměřena na symptomy. Podávají se transfuze, furosemid, antihypertenziva a další. Možné je i provedení peritoneální dialýzy či hemofiltrace.

Antibiotika se nedoporučují z důvodu rozpadu bakterií, který by vedl k dalšímu uvolňování Stx.

Prognóza[edit | edit source]

Rozhodujícím faktorem je doba trvání oligo/anurie. Ke spontánní remisi by mělo dojít za 1-3 týdny. Pokud k ní nedojde, hrozí progrese poruchy glomerulární filtrace a chronické selhání ledvin.

D+ HUS je letální přibližně v 5 % případů. Rizikovými faktory jsou pozdní diagnostika, výrazná hyperhydratace, sepse a extrarenální příznaky (CNS).

U malých dětí je nejčastější příčinou akutního selhání ledvin vyžadujícího eliminační léčbu.[3][2][1]

HUS sdružený s pneumokokovou infekcí[edit | edit source]

Tento typ HUS vzniká jako komplikace primární pneumokokové infekce, a to nejčastěji u dětí mladších dvou let. Provází ho těžký průběh s mortalitou kolem 30 %. Pneumokok produkuje enzym neuraminidázu, který odštěpuje N-acetylneuramidovou kyselinu z glykoproteinů na buněčné membráně erytrocytů, trombocytů a glomerulů. To následně vede k odkrytí Thomsen-Friedenreich antigenu (T antigenu), který poté může reagovat s anti T IgM protilátkami přítomnými v plazmě.

Charakteristickým znakem je pozitivním přímý Coombsův test.

Terapeuticky je vhodné použít antibiotika či plazmaferézu. Naopak je kontraindikováno použití mražené plazmy z důvodu chladové hemolýzy (IgM má ideálnu teplotu na navázáni s erytrocytem kolem 4 stupňů).[1]

HUS z poruchy regulace komplementu[edit | edit source]

Při této poruše dochází k patologické aktivaci komplementového systému. Mechanismus je založen na tvorbě membranolytického komplexu s cytotoxickým působením. Vzniká buď na podkladě genetické mutace, nebo jsou za ni zodpovědné autoprotilátky, které vedou k aktivaci alternativní cesty komplementu. Často u ní dochází ke spontánní remisi[1], terapeuticky se řeší symptomatickou úpravou vnitřního prostředí, popřípadě dialýzou. Další možností je plazmaferéza nebo čerstvá mražená plazma.

Hus na genetickém základu se obvykle potýká se špatnou prognózou. Často vede k rozvoji chronické renální insuficience s přechodem do konečného stadia chronického selhání ledvin. V krajním případě je nutné nahradit funkci ledvin. U některých mutací je popisován velmi vysoký výskyt rekurence po transplantaci ledviny.

HUS z deficitu ADAMTS 13 proteázy[edit | edit source]

  • HUS/TTP (trombotická trombocytopenická purpura);
  • forma vrozená i získaná;
  • ADAMTS 13 je metaloproteináza, která štěpí multimery von Willebrandova faktoru, který na sebe váže trombocyty;
  • při deficitu ADAMTS 13 dochází ke tvorbě trombů v mnoha orgánech (mozek, srdce, ledviny);
  • klinický obraz obdobný HUS, horečka, více vyjádřená neurologická a hematologická symptomatologie
  • k akutnímu renálnímu selhání vyžadujícímu dialýzu dochází spíše vzácně; časté relapsy, přechod do chronicity;
  • léčba: mražená plazma, event. plazmaferéza, někdy imunosuprese, event. splenektomie.[1]

HUS z ostatních příčin[edit | edit source]

  • na podkladě kongenitálního defektu metabolizmu vitaminu B12 – manifestace v novorozeneckém nebo časně kojeneckém věku;
  • po podání chininu,
  • u malignit velmi pravděpodobně v souvislosti s terapií,
  • u pacientů po orgánových transplantacích a transplantacích kostní dřeně při léčbě kalcineurinovými inhibitory;
  • sekundární formy po podání antiagregancií (ticlodipin, clopidogrel);
  • během těhotenství, nejčastěji v průběhu 3. trimestru,
  • u pacientů s HIV, u nemocných se systémovým lupus erythematodes, antifosfolipidovým syndromem i u jedinců s chronickou glomerulonefritidou.[1]

Odkazy[edit | edit source]

Související články[edit | edit source]

Reference[edit | edit source]

  1. a b c d e f g h i ZIEG, J, K BLÁHOVÁ a J DUŠEK, et al. Hemolyticko-uremický syndrom. Pediatrie pro praxi [online]. 2011, roč. 12, vol. 2, s. 102-104, dostupné také z <www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0494. 
  2. a b MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 417-419. ISBN 978-80-247-2525-3.
  3. a b LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 610-611. ISBN 978-80-7262-772-1.