Hemolyticko-uremický syndrom

Z WikiSkript

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je charakterizován triádou příznaků:

  • neimunní Coombs negativní hemolytickou anemií,
  • trombocytopenií
  • akutním renálním selháním.

HUS je nejčastější příčinou akutního selhání ledvin v dětském věku s nejvyšší incidencí v kojeneckém a batolecím věku. V 90 % je způsoben gastrointestinální infekcí enterohemoragickou Escherichia coli (EHEC), tzv. D+ HUS (diarrhoea associated HUS).[1][2] D− HUS (diarrhoea non-associated HUS) je heterogenní skupina onemocnění, která nejsou asociována s průjmem a obvykle mají závažný průběh – často vedou k selhání ledvin a při transplantaci ledvin je riziko rekurence.[3]

Klasifikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Termín hemolyticko-uremické syndromy zahrnuje skupinu onemocnění:

  • postinfekční HUS;
    • D+ HUS s prodromálním průjmem (diarrhea-associated HUS), nejčastěji na podkladě shiga toxin produkujících kmenů enterohemoragické E. coli;
    • D- HUS sdružený s pneumokokovou infekcí;
  • porucha regulace alternativní cesty komplementu;
  • deficit ADAMTS 13 proteázy;
  • vrozená porucha metabolismu vitaminu B12;
  • HUS indukovaný podáním chininu („polékový“);
  • HUS neznámé etiologie (podmíněn např. HIV infekcí, malignitami, chemoterapií, radioterapií, transplantací, těhotenstvím, HELLP syndromem, SLE,…)[1].

D+ HUS (diarrhoea-associated HUS), typická forma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • glomerulopatie při systémovém postižení kapilár řady vnitřních orgánů (zejména ledvin);
  • postihuje především kojence a batolata;
  • incidence je 2,1 případů na 100 000 obyvatel/rok[1].
  • epidemiologie: v Evropě nízká incidence; endemický výskyt např. v Argentině;
  • etiologie: shiga-like toxin produkovaný Escherichia coli (verotoxigenní enterohemoragická E. coli O157:H7, O26, O111, O103, O145)[1]
    • EHEC nejčastěji kolonizuje zažívací trakt hovězího dobytka a dalších zvířat;
    • přenos: nepřevařené kravské nebo kozí mléko, nedostatečně tepelně upravené hovězí maso kontaminované E.coli („hamburger-disease)“, doma vyrobené džusy ze zeleniny kontaminované E. coli produkující shiga-like toxin (Stx), koupání v bazénu s kontaminovanou vodou atd.
    • předpokládá se malá infekční dávka; inkubační doba je 3–8 dní; při infekci EHEC produkující Stx je 15 % pravděpodobnost rozvoje HUS;
  • patogeneze: Stx adheruje ke střevní sliznici → transcelulárním přenosem do krevního oběhu → vazba na receptory buněk endotelu → v endotelu ledvin blokuje syntézu proteinů, indukuje apoptózu a zánětlivé změny → Stx poškozuje endotel glomerulárních kapilár → vede k lokální intravaskulární koagulaci (ke trombóze arteriol);
  • klinický obraz: krvavý průjem (hemoragická enterokolitida), zvracení, horečka; asi po týdnu bledost (anémie), petechie (trombocytopenie), oligurie, dehydratace a otoky (selhání ledvin), arteriální hypertenze, hematurie a při postižení CNS i neurologické příznaky (somnolence, poruchy vědomí, křeče, …)
  • laboratoř: významná hemolytická anémie s deformací erytrocytů (schistocyty), trombocytopenií (často velmi závažnou); Coombsův test negativní;
    • elevace urey, kreatininu, laktát dehydrogenázy, bilirubinu, pokles haptoglobinu, normální hladina C3 komplementu;
    • proteinurie a hematurie;
  • ultrazvuk ledvin: zvětšení ledvin a zvýšená echotextura v oblasti kůry;
  • sérotypizace E. coli, průkaz Stx1 nebo Stx2 ve stolici popř. v krvi;
  • terapie: symptomatická (transfuze, furosemid, peritoneální dialýza či hemofiltrace, antihypertenziva,...)
    • antibiotika se nedoporučují, protože rozpad bakterií by vedl k dalšímu uvolňování Stx;
  • prognóza: rozhodujícím faktorem je doba oligo/anurie;
    • letalita kolem 5 % (RF: pozdní diagnostika, výrazná hyperhydratace, septické a extrarenální příznaky – CNS);
    • spontánní remise za 1-3 týdny; poté riziko progredující poruchy glomerulární filtrace a chronického selhání ledvin;
  • u malých dětí nejčastější příčina akutního selhání ledvin vyžadujícího eliminační léčbu.[3][2][1]

HUS sdružený s pneumokokovou infekcí[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nejčastěji u dětí mladších dvou let;
  • komplikace primární pneumokokové infekce (sepse, pneumonie, meningitidy);
  • patogeneze: pneumokok produkuje enzym neuraminidázu, který odštěpuje N-acetylneuramidovou kyselinu z glykoproteinů na buněčné membráně erytrocytů, trombocytů a glomerulů → expozice normálně krytého Thomsen-Friedenreich antigenu (T antigenu), který poté může reagovat s anti T IgM protilátkami přítomnými v plazmě;
  • postižení plic; pozitivní přímý Coombsův test
  • závažný průběh, mortalita kolem 30 %
  • terapie podpůrná (antibiotika, plazmaferézy), mražená plazma je kontraindikovaná – mohla by vést k další aktivaci nemoci.[1]

HUS z poruchy regulace komplementu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • patologická aktivace komplementového systému (tvorba membranolytického komplexu s cytotoxickým působením)
  • na podkladě genetické mutace
    • obvykle špatná prognóza, častý rozvoj chronické renální insuficience s přechodem do konečného stadia chronického selhání ledvin s nutností náhrady funkce ledvin; u některých mutací je popisován velmi vysoký výskyt rekurence po transplantaci ledviny
  • získaná porucha regulace komplementu – tvorba autoprotilátek, které vedou k aktivaci alternativní cesty komplementu;
    • terapie: symptomatická úprava vnitřního prostředí, event. dialýza; plazmaferéza, čerstvá mražená plazma; častá spontánní remise.[1]

HUS z deficitu ADAMTS 13 proteázy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HUS/TTP (trombotická trombocytopenická purpura);
  • forma vrozená i získaná;
  • ADAMTS 13 je metaloproteináza, která štěpí multimery von Willebrandova faktoru, který na sebe váže trombocyty;
  • při deficitu ADAMTS 13 dochází ke tvorbě trombů v mnoha orgánech (mozek, srdce, ledviny);
  • klinický obraz obdobný HUS, horečka, více vyjádřená neurologická a hematologická symptomatologie
  • k akutnímu renálnímu selhání vyžadujícímu dialýzu dochází spíše vzácně; časté relapsy, přechod do chronicity;
  • léčba: mražená plazma, event. plazmaferéza, někdy imunosuprese, event. splenektomie.[1]

HUS z ostatních příčin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • na podkladě kongenitálního defektu metabolizmu vitaminu B12 – manifestace v novorozeneckém nebo časně kojeneckém věku;
  • po podání chininu,
  • u malignit velmi pravděpodobně v souvislosti s terapií,
  • u pacientů po orgánových transplantacích a transplantacích kostní dřeně při léčbě kalcineurinovými inhibitory;
  • sekundární formy po podání antiagregancií (ticlodipin, clopidogrel);
  • během těhotenství, nejčastěji v průběhu 3. trimestru,
  • u pacientů s HIV, u nemocných se systémovým lupus erythematodes, antifosfolipidovým syndromem i u jedinců s chronickou glomerulonefritidou.[1]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i ZIEG, J, K BLÁHOVÁ a J DUŠEK, et al. Hemolyticko-uremický syndrom. Pediatrie pro praxi [online]. 2011, roč. 12, vol. 2, s. 102-104, dostupné také z <www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0494. 
  2. a b MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 417-419. ISBN 978-80-247-2525-3.
  3. a b LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 610-611. ISBN 978-80-7262-772-1.