Akutní tepenné uzávěry

Z WikiSkript

Definice[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Náhle vzniklá porucha prokrvení končetiny vedoucí (pokud není rychle odstraněna) k ireverzibilním změnám distálně od tepenného uzávěru,
  • může vést ke ztrátě končetiny, život ohrožující stav.

Příčiny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nejčastějšími příčinami akutních tepenných uzávěrů jsou:

  • embolie v 70 % (fibrilace síní, infarkt myokardu, kardiomyopatie, endokarditida, chlopenní vady, selhání umělých chlopní, myxom, aneurysma levé komory, paradoxní embolizace),
  • trombóza v 20 % (selhání protézy, ateroskleróza, trombóza aneurysmatu, entrapment syndrom, hyperkoagulační stav, dehydratace, hypotenze, aterosklerotický vřed),
  • trauma (poranění iatrogenní, trauma exogenní, krvácení).

Dalšími méně častými příčinami mohou být:

  • disekce stěny tepny,
  • komprese stěny ze zevnějšku,
  • hemodynamické změny (phlegmasia coerulea dolens, šok),
  • kompartment syndrom.

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Schéma vzniku trombu v žíle dolní končetiny
  • Náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálně i distálně.
  • Stupeň ischémie záleží na možnosti kolaterálního oběhu – větší schopnost kolateralizace bude mít zdravé řečiště ucpané embolem než chronicky zúžené řečiště, v němž vznikne trombóza.
  • Ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6–8 hodinách, nervy po 2–4 hodinách.
  • Účinky ischémie na buňky: tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy, vznik reperfúzního poškození, edému buněk (může být způsobeno kompartment syndromem po obnově cirkulace).
  • Myonefropatický metabolický syndrom je systémovým důsledkem reperfúze. Zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, případně i myoglobinem vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností.
  • Zdroje embolizace: nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace.
  • Embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen. Na DK v odstupu arteria profunda femoris, ve větvení popliteální tepny.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Embolus v bifurkaci ilických arterií
  • Náhle vzniklá bolest, chybění periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti.
  • Příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter.

Diferenciální diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Diferenciální diagnóza mezi embolií a trombózou může být obtížná.
  • Pro embolický uzávěr svědčí negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie.
  • Trombóza se projevuje klaudikacemi, pulzovým deficitem i na druhé končetině.
  • Neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná, …).
  • Při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóze se provádí arteriografie.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Rozlišujeme terapii celkovou a místní.

Celková terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Vždy okamžité podání heparinu – bolus 10 000 j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště).
  • Maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně).
  • Prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání kalia do buněk), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu, PGE1.

Místní terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem;
    • lze provést v lokální anestézii, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a uvolníme embolus;
    • výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci arteria poplitea);
    • po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění).
  • Při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby – trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA.

Farmakologická trombolýza (fibrinolýza)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Cílená aplikace.
Absolutní kontraindikace
Relativní kontraindikace
Přípravky
Komplikace
  • krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně…).
Provedení
  • buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně;
  • začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme;
  • postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6–12 h;
  • trvání infúze dle efektu (ne víc než 72 h);
  • sledujeme hodnoty koagulace.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 14.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.