Akutní tepenné uzávěry
From WikiSkripta
Definice[edit | edit source]
- Náhle vzniklá porucha prokrvení končetiny vedoucí (pokud není rychle odstraněna) k ireverzibilním změnám distálně od tepenného uzávěru,
- může vést ke ztrátě končetiny, život ohrožující stav.
Příčiny[edit | edit source]
Nejčastějšími příčinami akutních tepenných uzávěrů jsou:
- embolie v 70 % (fibrilace síní, infarkt myokardu, kardiomyopatie, endokarditida, chlopenní vady, selhání umělých chlopní, myxom, aneurysma levé komory, paradoxní embolizace),
- trombóza v 20 % (selhání protézy, ateroskleróza, trombóza aneurysmatu, entrapment syndrom, hyperkoagulační stav, dehydratace, hypotenze, aterosklerotický vřed),
- trauma (poranění iatrogenní, trauma exogenní, krvácení).
Dalšími méně častými příčinami mohou být:
- disekce stěny tepny,
- komprese stěny ze zevnějšku,
- hemodynamické změny (phlegmasia coerulea dolens, šok),
- kompartment syndrom.
Patogeneze[edit | edit source]
- Náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálně i distálně.
- Stupeň ischemie záleží na možnosti kolaterálního oběhu, který se tvoří zejména u chronické ischemie vlivem rostoucí poptávky tkání po kyslíku.
- Ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6–8 hodinách, nervy po 2–4 hodinách.
- Účinky ischemie na buňky: tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy, vznik reperfúzního poškození, edému buněk (může být způsobeno kompartment syndromem po obnově cirkulace).
- Myonefropatický metabolický syndrom je systémovým důsledkem reperfúze. Zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, případně i myoglobinem vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností.
- Zdroje embolizace: nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace.
- Embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen. Na DK v odstupu arteria profunda femoris, ve větvení popliteální tepny.
Klinický obraz[edit | edit source]
- Náhle vzniklá bolest, chybění periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti.
- Příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter.
Diferenciální diagnóza[edit | edit source]
- Diferenciální diagnóza mezi embolií a trombózou může být obtížná.
- Pro embolický uzávěr svědčí negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie.
- Trombóza se projevuje klaudikacemi, pulzovým deficitem i na druhé končetině.
- Neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná, …).
- Při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóze se provádí arteriografie.
Terapie[edit | edit source]
Rozlišujeme terapii celkovou a místní.
Celková terapie[edit | edit source]
- Vždy okamžité podání heparinu – bolus 10 000 j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště).
- Maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně).
- Prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání kalia do buněk), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu, PGE1.
Místní terapie[edit | edit source]
- Nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem;
- lze provést v lokální anestézii, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a uvolníme embolus;
- výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci arteria poplitea);
- po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění).
- Při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby – trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA.
Farmakologická trombolýza (fibrinolýza)[edit | edit source]
- Cílená aplikace.
- Absolutní kontraindikace
- kritická ischemie (nejde čekat hodiny na účinek);
- floridní vředová choroba;
- CMP před méně než 3 měsíci;
- intrakraniální nádor;
- cévní malformace;
- bakteriální endokarditida.
- Relativní kontraindikace
- nedávné operace;
- trauma;
- hypertenze;
- srdeční vady;
- koagulopatie;
- těhotenství;
- jaterní nemoc;
- alergie na streptokinázu.
- Přípravky
- streptokináza;
- urokináza;
- tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu).
- Komplikace
- krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně…).
- Provedení
- buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně;
- začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme;
- postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6–12 h;
- trvání infúze dle efektu (ne víc než 72 h);
- sledujeme hodnoty koagulace.
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Použitá literatura[edit | edit source]
- ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.
Zdroj[edit | edit source]
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 14.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.