Amyotrofická laterální skleróza

Z WikiSkript

Amyotrofická laterální skleróza
Amyotrophic lateral sclerosis
Degenerace laterálních provazců
Degenerace laterálních provazců
Rizikové faktory mužské pohlaví
Incidence v ČR 1–2:100 000
Prevalence v ČR 4–6:100 000[1]
Klasifikace a odkazy
MKN-10 G12.2
MeSH ID D000690
OMIM 105400
MedlinePlus 000688
Medscape 1170097

Amyotrofická laterální skleróza (též ALS, Charcotova nemoc, Lou Gehrigova nemoc, motor neuron disease) je onemocnění charakterizované progresivní degenerací motoneuronů předních rohů míšních, motorického kortexu, motoneuronů hlavových nervů a degenerací kortikospinální dráhy.[2]

Epidemiologie[upravit | editovat zdroj]

Incidence ALS v populaci celosvětově je 1–2:100 000 (prevalence 4–6:100 000[1]), a to poměrně uniformně napříč národnostmi. Onemocnění postihuje jedince obvykle mezi 50.–70. rokem věku, před 40. rokem je výskyt vzácný. Výskyt ALS je častější u mužů než u žen v poměru 1,3:1. [3] Onemocnění se objevuje většinou sporadicky, v 5–10 % se vyskytuje jako dědičná forma (viz Formy ALS).[2]

Rizikovými faktory jsou věk, mužské pohlaví a genetická predispozice.[3]

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Etiopatogeneze není plně objasněna. Podezřívány jsou viry, autoimunitní mechanismy a toxické působení glutamátu a volných kyslíkových radikálů (ROS).[1]

  • Ve 20 % dědičných forem ALS se objevuje defekt v genu SOD1 na chromozomu 21. Gen SOD1 147450 kóduje superoxiddismutázu, enzym účastnící se v přeměně superoxidového aniontu na kyslík a peroxid vodíku. Mimo toho má superoxiddismutáza i charakter peroxidázy. Mutace v tomto genu dá za vznik strukturálně nestabilnímu produktu s nízkou enzymatickou aktivitou a krátkým poločasem. Buňka je tak zvýšeně vystavena oxidativnímu stresu, který je pro buňku toxický. Tuto teorii podporuje mnoho studií, ale není zcela "neprůstřelná". Tato teorie předpokládá vznik ALS na podkladě snížené aktivity enzymu superoxiddismutázy. Byl tedy proveden experiment na myších, u nichž byl defektní enzym zvýšeně exprimován, aby byla kompenzována jeho nižší aktivita. Obraz ALS se však u myší vyvinul stejně. Došlo se tedy k závěru, že za onemocnění nemůže nedostatečná aktivita enzymu, ale samotná přítomnost patologického enzymu, který má zvýšenou peroxidázovou aktivitu.[4]
  • Podle jiné hypotézy je vlivem mutovaného SOD1 narušena homeostáza mědi a zinku. Jedná se o kovy, které jsou známy svou neurotoxicitou. Náhlé velké uvolnění těchto kovů z agregátů SOD1 může vést k buněčné smrti.[4]
  • Další hypotéza odkazuje na narušení cellulárního transportu vlivem hyperfosforylovaných neurofilament.[4]

Histopatologie[upravit | editovat zdroj]

Mikroskopicky lze vidět atrofii těl neuronů a sférické útvary, které jsou obsaženy v jejich cytoplazmě. Tyto útvary jsou tvořeny silně argentafilními svazky neurofilament, které v sobě mohou mít zavzaty i jiné buněčné elementy, např. mitochondrie. Dále lze v cytoplasmě neuronů vidět drobná, okrouhlá, eosinofilní tělíska, tzv. Bunina bodies, a Lewyho tělískům podobné eozinofilní inkluze.[4]

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Typickým obrazem je kombinovaná paréza centrálního a periferního typu. Je přítomna svalová atrofie, fascikulace, ale také šlachookosticová hyperreflexie a spastické jevy. Obvykle bývá obraz asymetrický na jedné horní nebo dolní končetině, především akrálně.[2] Postižena bývá primárně jemná motorika ruky a její svalová síla, postupně jsou postiženy svaly předloktí a paže.[1] Choroba poměrně rychle progreduje, bez remisí, a postupně postihuje více svalových skupin končetin i trupu.[2] Postupně dochází k postižení motoneuronů hlavových nervů, primárně jsou postiženy motonerony níže uložené v mozkovém kmeni. Obrna n. oculomotorius je tak poměrně vzácná, narozdíl od poškození n. hypoglossus.[4] Postižením IX.–XII. hlavového nervu vzniká obraz bulbárního syndromu. Bulbární syndrom však může být někdy prvním příznakem.[2]

Citlivost, činnost sfinkterů a psychika bývá i u těžké ALS normální.[2]

ALS je smrtelné, neléčitelné onemocnění, průměrná doba přežití je 2–3 roky. [1] Existují i formy s pomalejší progresí. Příčinou smrti bývá selhání respiračního svalstva nebo bulbární syndrom, při kterém je vyhaslý kašlací reflex, může dojít k aspiraci a udušení.[2]

Formy ALS[upravit | editovat zdroj]

Běžně uznávané varianty[upravit | editovat zdroj]

  • SALS – sporadická forma ALS (sporadic ALS).
  • FALS – dědičná forma ALS (familial ALS).
  • Guamská forma ALS – vzácná forma ALS vyskytující se v západním Pacifiku (Guam), kterou charakterizuje kromě obrazu ALS navíc přítomnost parkinsonismu, demence nebo obojího.[3]

Dle izolovaného nebo převažujícího postižení motoneuronu[upravit | editovat zdroj]

  • Progresivní bulbární paralýza – postižení v bulbární lokalizaci (horní motoneuron).
  • Primární laterální skleróza – postižení pouze v centrální oblasti (horní motoneuron), je vzácná a relativně benigní.
  • Progresivní muskulární atrofie – postižení ve spinální oblasti (dolní motoneuron).[2]

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

MR – Zvýšený signál vnitřní zadní časti capsula interna, který může být přenesený do subkortikální bílé hmoty motorického kortexu. Ohraničování corticospinálního traktu se projevuje klinickou diagnózou ALS.
MR – Zvýšený signál vnitřní zadní časti capsula interna.

Kromě anamnézy a neurologického vyšetření se vyšetřuje záznam EMG, který prokáže ztrátu motorických jednotek a denervační projevy více segmentů.[2] Může být mírně zvýšena proteinrachie v mozkomíšním moku (méně než 200 mg/dl). Podobně může být zvýšená hladina kreatinkinázy svalového typu.[5]

V roce 1994 byla přijata kritéria (El Escorial criteria) pro standardizaci diagnostiky ALS. Kritéria vychází z klinických, elektrofyziologických a neuropatolologických známek degenerace horního motoneuronu (HM, centrální motoneuron kortexu nebo kmene inervující dolní motoneuron) a dolního motoneuronu (DM, periferní motoneuron inervující sval) a jejich progrese v čase.

  • Suspektní ALS
    • poškození DM alespoň ve dvou oblastech.
  • Možná ALS
    • poškození DM i HM v jedné oblasti;
    • postižení HM alespoň ve dvou oblastech;
    • postižení DM jsou rostrálně od známek postižení HM.
  • Pravděpodobná ALS
    • postižení HM alespoň ve dvou oblastech, přičemž jsou nad známkami postižení DM.
  • Definitivní ALS
    • poškození HM a DM v bulbární oblasti a současné postižení dvou spinálních oblastí;
    • poškození HM a DM ve třech spinálních oblastech.[6]

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • Cervikální myelopatie – na horních končetinách bývá periferní nebo smíšený motorický deficit, na dolních končetinách je vždy centrální spastická léze. Chybí bulbární syndrom a navíc se objevují poruchy senzitivity. Lézi prokáží CT, MRI, PMG.
  • Stavy po úrazu elektrickým proudem.
  • Kennedyho nemoc – pouze muži, velmi pomalá progrese, chybí postižení centrálního motoneuronu.
  • Multifokální motorická neuropatie – velmi zdařile ALS imituje, nalezení kondukčního bloku může být velmi obtížné. Léčitelné.
  • Chronická zánětlivá demyelinezační polyneuropatie (CIDP)

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Kauzální terapie není známá.

  • Zpomalení progrese choroby bylo pozorováno po podávání riluzolu Státní úřad pro kontrolu léčiv: riluzol.[2] Riluzol má neuroprotektiní účinek, nicméně jeho efekt na ALS je sporný a omezený zejména na počáteční stádia onemocnění.[1] Riluzol blokuje napěťově řízené sodíkové kanály a působí protektivně proti glutamátové toxicitě.[7]
  • Symptomatická léčba může zlepšit kvalitu života. K odstranění křečí se používá baclofenStátní úřad pro kontrolu léčiv: baclofen, fenytoinStátní úřad pro kontrolu léčiv: fenytoin a quininStátní úřad pro kontrolu léčiv: quinin. K potlačení slinění se používají anticholinergika. U některých pacientů může pomoci amitryptilin ke zvládnutí pseudobulbární symptomatiky.[7]
  • V terminální fázi se využívá umělé plicní ventilace a nutriční péče.[1]


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c d e f g NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 0000. 0 s. ISBN 80-7262-160-2.
  2. a b c d e f g h i j k l AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. 0 s. ISBN 80-7262-433-4.
  3. a b c GOETZ, Christopher, et al. Textbook Of Clinical Neurology. 3. vydání. 2007. ISBN 1-4160-3618-0.
  4. a b c d e GOETZ, Christopher, et al. Textbook Of Clinical Neurology. 3. vydání. 2007. ISBN 1-4160-3618-0.
  5. a b GOETZ, Christopher, et al. Textbook Of Clinical Neurology. 3. vydání. 2007. ISBN 1-4160-3618-0.
  6. GOETZ, Christopher, et al. Textbook Of Clinical Neurology. 3. vydání. 2007. ISBN 1-4160-3618-0.
  7. a b GOETZ, Christopher, et al. Textbook Of Clinical Neurology. 3. vydání. 2007. ISBN 1-4160-3618-0.