Arthritis uratica
| Dna | |
| Gout | |
| Arthritis uratica | |
 Dna (1799) popis akutní ataky jako démon nebo drak | |
| Rizikové faktory | životní styl, metabolický syndrom |
|---|---|
| Léčba | Akutní záchvat: kolchicin, nesteroidní antirevmatika, nebo glukokortikoidy. Chronická léčba: alopurinol, další antiuratika, dietní opatření. |
| Klasifikace a odkazy | |
| MKN | M10 |
| MeSH ID | D006073 |
| OMIM | 138900 |
| Medscape | 329958 |
Arthritis uratica (též dna, podagra, pakostnice) je onemocnění kloubů způsobené poruchou metabolismu purinů. Ta vede k hromadění konečného produktu jejich degradace − kyseliny močové − v podobě krystalků a následně k zánětlivým a degenerativním změnám kloubů. V 90 % postihuje muže, nejčastěji ve 4.–5. dekádě, ženy postihuje téměř výhradně po menopauze (ztráta urikosurického účinku estrogenů).
- Primární (idiopatická) dna
- představuje 90 % případů.
- Sekundární dna
- je průvodním symptomem jiného onemocnění (např. leukémie, onemocnění ledvin, buněčného rozpadu při léčbě cytostatiky, Leschův-Nyhanův syndrom).
Forma dny může být akutní nebo chronická.
Sekundární hyperurikemie[edit | edit source]
Při zvýšené tvorbě kyseliny močové nebo při jejím sníženém vylučování vzniká hyperurikemie, která je vlastní příčinou dny.
Hyperurikemie metabolická[edit | edit source]
Je způsobená zvýšenou produkcí kyseliny močové. Příčinou může být
- Zvýšený rozpad buněk
- což vede ke zvýšenému obratu nukleových kyselin. Např. při leukémii zaniká mnohem více buněk než normálně, a tudíž se degraduje více purinů, ze kterých se jako konečný produkt tvoří kyselina močová.
- Zvýšený přívod purinů potravou
- převážně masitá strava, vnitřnosti, luštěniny, kakao.
- Poruchy některých enzymů
- např. zvýšená aktivita PRPP-syntázy, deficit hypoxanthin-guanin-fosfo-ribosyl-transferázy (HGPRT) – Leschův-Nyhanův syndrom, defekt glukóza-6-fosfatázy.
Hyperurikemie renální[edit | edit source]
K hyperurikémii vede i snížené vylučování kyseliny močové ledvinami. Setkáme se s ním např. při
- chronické renální insuficienci;
- užívání kličkových diuretik;
- zvýšené hladině laktátu, ketolátek a některých dalších aniontů – dochází ke kompetici o přenašeč, který slouží k tubulární sekreci kyseliny močové.
[edit | edit source]
Základním mechanismem je vyvolání zánětlivé reakce krystaly. Kyselina močová snáze krystalizuje v málo prokrvených tkáních, v chladnějších částech těla a v kyselejším prostředí. Postiženy proto bývají především tkáně akrálních kloubů. Při dnavém záchvatu dojde k vypadávání krystalů z přesycené synoviální tekutiny do kloubní dutiny a následnému obalení bílkovinou (převážně IgG). Obalený krystal pak vyvolává zánět – krystaly jsou fagocytovány neutrofily. Jelikož nemohou být odbourány, nemůže je fág ve svém fagozomu nijak rozložit. Fagocyt se rozpadá a dochází k uvolnění lysozomálních enzymů. Tím se prohlubuje poškození tkáně. Navíc klesá pH, takže uráty snáze krystalizují. Z rozpadlých buněk se uvolňují nukleové kyseliny, z nichž následně vzniká další kyselina močová. Navíc aktivované makrofágy uvolňují cytokiny a mediátory zánětu, které stimulují uvolnění kolagenázy chondrocyty a synovialocyty.
Klinický obraz[edit | edit source]
Rozlišujeme 4 klinická stádia:
Asymptomatická hyperurikémie[edit | edit source]
- Pacient má zvýšenou hladinu kys. močové v séru, ale není přítomna artritida ani dnavé tofy, pacient je bez obtíží.
- Může trvat celý život.
[edit | edit source]
- Opakující se záchvaty (nejčastěji vznik v noci z plného zdraví, často po námaze nebo dietní chybě), které po odeznění nezanechávají na kloubech výraznější změny, ale jejich opakováním se menší změny kupí a tomuto stavu se říká chronická dna.
- Patogeneticky proces nejspíše probíhá tak, že při hyperurikemii krystalizuje kyselina močová v synoviální membráně a tekutině. Tyto krystalky jsou pohlceny synovialocyty, které mají fagocytární schopnost. Následně dochází chemotakticky (IL-1 a TNF-alfa) ke stimulaci chondrocytů i jiných synovialocytů k produkci kolagenázy, která kloubní chrupavku poškozuje. Chemotakticky jsou přivolány i neutrofilní granulocyty – ty se po fagocytóze rozpadnou a uvolňují tím další lytické enzymy a volné radikály, které chrupavku ničí a vyvolávají v kloubu zánět.
- kloubní chrupavka i synovie jsou prostoupeny urátem sodným;
- postižený kloub je zduřelý (nejčastěji metatarzofalangový kloub palce nohy − podagra), oteklý, silně bolestivý, kůže nad ním zarudlá a teplá (tedy všechny Celsovy příznaky zánětu), kloubní dutina obsahuje malé množství serózního exsudátu s obsahem kyseliny močové.
- Akutní záchvat je provázen celkovými příznaky zánětu – horečka, leukocytóza, zvýšené FW, CRP.
- Záchvat odeznívá obvykle po několika dnech, nejpozději do 2 týdnů.
Interkritické období[edit | edit source]
Asymptomatický interval mezi jednotlivými záchvaty, obvykle 6–24 měsíců.
[edit | edit source]
V kloubu, v jeho okolí a v epifýzách kostí se vyvíjejí uzlovitá tuhá ložiska s obsahem urátových krystalků = dnavé tofy (zejména klouby končetin, ušní boltec, olekranon, šlachy, extenzory drobných kloubů ruky). Mikroskopicky jde o ložiska obsahující jehlice urátů sestavené v hvězdicovité útvary s obrovskobuněčnou zánětlivou reakcí typu z cizích těles.
Diagnostika[edit | edit source]
K jistému průkazu je nutný průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině, nález tofu obsahující depozita natriumurátu (chemický průkaz murexidovou zkouškou či v polarizačním mikroskopu).
- Laboratorní známky
- Hyperurikémie (u mužů > 416 μmol/l, u žen > 360 μmol/l), zánětlivý kloubní výpotek, stanovení kyseliny močové v moči za 24 hod.
- RTG – ostře ohraničené kostní eroze ("jako vyražené průbojníkem"), v blízkosti kloubů rozsáhlé osteolytické léze.
Komplikace dny[edit | edit source]
Jsou renální − krystalky se ukládají v kanálcích a později přestupují do intersticia, což vede k hydronefróze (tlaková atrofie ledviny ze stagnující moči). Významnou sekundární dnou je Lesch-Nyhanův syndrom při defektu hypoxanthin-guaninfosforibosyltransferasy, který postihuje muže, poškozuje CNS (chorea, atetóza, mentální retardace s automutilací a další). U dny je prokázán zvýšený výskyt jiných onemocnění – arteriální hypertenze (60 %), hypertriacylglycerolémie (80 %), nefropatie (urolithiáza, intersticiální dnavá nefritida, akutní ledvinné selhání).
Terapie[edit | edit source]
[edit | edit source]
V současnosti se pro léčbu akutního dnavého záchvatu doporučují [1]
- glukokortikoidy podávané perorálně nebo parenterálně,
- nesteroidní antirevmatika,
- kolchicin.
Kolchicin[edit | edit source]
kolchicin je tradiční, avšak stále používanou léčbou. Pokud se terapie zahájí do 24 hodin od začátku záchvatu, je přinejmenším stejně účinný jako jiné režimy[1]. Podává se normalizovaný suchý extrakt ocúnu (Colchicum). Existuje několik dávkovacích schémat. Obvykle se začíná nárazovou dávkou 1 mg p.o., po které se podávají další dávky 0,5 mg každou 1 až 2 hodiny až do celkové denní dávky 1,5–2 mg. V dalších dnech se dle potřeby pokračuje dávkami 0,5–1 mg p.o. za den[2].
Glukokortikoidy[edit | edit source]
K léčbě dnavého záchvatu se mohou podávat glukokortikoidy, a to jak perorálně (např. prednison 30–40 mg denně) tak intraartikulárně (např. triamcinolon) nebo parenterálně (např. methylprednisolon 20 mg i.v. 2× denně)[1].
Nesteroidní antirevmatika[edit | edit source]
Zejména u mladších pacientů bez komorbidit a s nízkým rizikem gastrointestinálních vedlejších účinků je rozumnou alternativou k léčbě glukokortikoidy i podávání nesteroidních antirevmatik. Používá se např. indometacin
50 mg 3× denně[1], ibuprofen či diklofenak.
Chronická terapie:[edit | edit source]
- dietní opatření – omezení potravin bohatých na puriny (vnitřnosti, mořské plody, luštěniny), omezit příjem alkoholu, snížit nadváhu;
- urikostatika – blokátory syntézy kys. močové (blokátory xanthinoxidázy) – alopurinol, při jeho kontraindikaci, intoleranci nebo nedostatečné účinnosti febuxostat
- urikosurika – zvyšují vylučování kys. močové ledvinami – probenecid, benzbromaron (nejsou registrována v České republice).
Při nefrolithiáze či nefropatii lze podávat pouze urikostatika.
Když je pacient léčen blokátory xanthinoxidázy, nesmí užívat analoga purinů jako např. azathioprin.
Acidurický infarkt ledviny[edit | edit source]
Vzniká při rozpadu leukocytů (u novorozenců nebo po terapii leukemie cytostatiky). Krystalky kyseliny močové se ukládají v renálních tubulech. Makroskopicky − rezavě hnědé proužky v papilách.
Pseudodna[edit | edit source]
Pseudodna (též arthritis calcinosa, chondrokalcinóza) − označení pro všechny stavy, které klinicky připomínají dnu (záchvaty artritidy), ale u kterých se v kloubu a přilehlých oblastech ukládají kalciumfosfát, kalciumpyrofosfát, kalciumhydroxyapatit (jde o patologické zvápenatění – průkaz von Kossovou reakcí). Také zde je možné pozorovat obrovskobuněčnou reakci typu z cizích těles.
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Externí odkazy[edit | edit source]
Zdroj[edit | edit source]
- PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <https://langenbeck.webs.com/>.
Použitá literatura[edit | edit source]
- KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 4. vydání. Praha : Galén, Karolinum, 2011. 1174 s. ISBN 978-80-7262-705-9.
- ↑ a b c d BECKER, Michael A a Angelo L GAFFO. UpToDate : Treatment of gout flares [online]. Wolters Kluwer, Poslední revize 2019-05-30, [cit. 2019-07-19]. <https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares>.
- ↑ Česká republika. Státní ústav pro kontrolu léčiv. Souhrn údajů o přípravku : Colchicum-Dispert 500 mikrogramů obalené tablety. 2017. sp.zn. sukls67270/2009 a sp.zn. sukls99384/2015, sukls170192/2015.
