Nádory jícnu

Nádory jícnu zahrnují benigní léze a mnohem častější maligní formy, které mají závažný průběh a bývají často diagnostikovány až v pokročilém stádiu. Mezi nejčastější typy zhoubných nádorů jícnu patří dlaždicobuněčný karcinom a adenokarcinom, které se liší svým původem, lokalizací i rizikovými faktory.

Benigní nádory jícnu[upravit | editovat zdroj]

Benigní nádory jícnu jsou vzácné a obvykle nezpůsobují potíže. Nejčastějšími typy jsou leiomyom a nádor z granulárních buněk, který má čočkovitý tvar a jeho povrchová hyperplazie může imitovat dlaždicobuněčný karcinom.

Klinicky se většinou neprojevují, výjimečně mohou způsobit dysfagii nebo krvácení. Diagnostika probíhá pomocí endoskopie nebo rentgenového vyšetření s pasáží kontrastní látky.

Indikací k odstranění útvaru je výskyt klinických obtíží nebo nemožnost jednoznačně vyloučit malignitu. Léčba zahrnuje endoskopické odstranění, enukleaci intramurálních lézí nebo klínovitou resekci přístupem z thorakotomie či thorakoskopie.

Maligní nádory jícnu[upravit | editovat zdroj]

Spinocelulární karcinom jícnu, pohled endoskopem.

Spinocelulární karcinom jícnu (tentýž pacient), pohled endoskopem po použití Lugolova roztoku, který lépe ozřejmí rozsah léze.

Karcinomy jícnu představují 8. nejčastější malignitu celosvětově a u mužů se vyskytují 7–10× častěji než u žen. Nejčastější histologickou variantou je dlaždicobuněčný karcinom, který dominuje především v Asii. Naopak adenokarcinom je typický pro země západního světa, kde je obecně nižší incidence nádorů jícnu.

Mazi vzácné maligní nádory jícnu patří:

Neuroendokrinní nádory
Melanom (v asi polovině případů amelanotický)
Lymfomy
Gastrointestinální stromální tumory (GIST)

Dlaždicobuněčný karcinom[upravit | editovat zdroj]

Dlaždicobuněčný karcinom je nejčastější malignitou jícnu. Průměrný věk pacientů při stanovení diagnózy je kolem 65 let. Mezi rizikové faktory patří kouření, nadměrná konzumace alkoholu, užívání opia, pití velmi horkých nápojů, deficience vitaminů (například u pacientů s celiakií), předchozí ozařování mediastina a Kelly-Patersonův syndrom.

Ve zhruba polovině případů se nádor nachází ve střední třetině jícnu. Onemocnění bývá zpravidla diagnostikováno až v pokročilém stadiu, protože jeho prekurzorové léze jsou dlouho bezpříznakové. Prognóza závisí na hloubce invaze. U povrchového typu, který infiltruje maximálně do submukózy, dosahuje pětileté přežití přibližně 75 %. Naopak u pokročilých forem, které často recidivují, klesá pětileté přežití pod 20 %.

Povrchové formy se označují jako typy 0I-a, b, c, OII a OIII a jsou vhodné k léčbě endoskopickými ablačními metodami. Pokročilé formy (typy 1 až 4) zasahují až do tunica muscularis propria. Typ 1 má exofytický růst, typ 2 je ulcerovaný, typ 3 infiltrativní a typ 4 difuzně infiltrativní.

Karcinom může být exofytický s polypoidním vzhledem, dále plošně infiltrující s cirkulárním zúžením lumen a podélným submukózním šířením, ulcerózní s tvorbou vředů, nebo endofytický, rostoucí do hloubky stěny jícnu.

Adenokarcinom[upravit | editovat zdroj]

Barrettův jícen

Mezi hlavní rizikové faktory adenokarcinomu jícnu patří refluxní ezofagitida a Barrettův jícen. Tento typ nádoru vzácně vzniká i na podkladu heterotopické žaludeční sliznice. Nejčastěji se lokalizuje v distálním jícnu a v oblasti gastroezofageální junkce, přičemž jeho vznik je často spojen právě s Barrettovým jícnem.

Adenokarcinom je často diagnostikován až v pokročilém stádiu. Pětileté přežití u pacientů s tímto onemocněním je nižší než 25 %, u povrchových nádorů může být až kolem 80 %, ale tyto případy jsou spíše výjimečné.

Obtížné je také odlišení nádorů terminální části jícnu od nádorů kardie žaludku. Za adenokarcinom jícnu se považuje nádor, jehož více než 80 % objemu se nachází v jícnu. Podle lokalizace se tyto nádory dělí do tří typů: typ I představuje karcinom v distálním (Barrettově) jícnu, typ II karcinom kardie a typ III subkardiální (fundus) karcinom.

Šíření karcinomu jícnu[upravit | editovat zdroj]

Karcinom jícnu se šíří několika způsoby. Spojitě (per continuitatem) prorůstá do okolních struktur, například do průdušnice, kde může vytvořit píštěl vedoucí k aspiracím a bronchopneumonii, dále do mediastina, plic, pleurální i perikardiální dutiny. Nejčastější cestou šíření je však lymfogenní šíření do mediastinálních a paratracheálních lymfatických uzlin, stejně jako do gastrických uzlin pod bránicí.

Podrobnější informace naleznete na stránce Epitelové nádory.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Mezi příznaky maligních nádorů jícnu patří progredující dysfagie a odynofagie, přičemž dysfagie se zprvu objevuje při polykání tuhé stravy. Dalšími příznaky jsou retrosternální bolest, úbytek hmotnosti, anémie. V některých případech může dojít k aspiraci, která vede k pneumonii.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Diagnostika začíná endoskopickým vyšetřením s odběrem biopsie, které umožňuje přímé zhodnocení nádoru a histologické potvrzení diagnózy. Pro určení rozsahu nádoru a zjištění vzdálených metastáz se využívá počítačová tomografie (CT) hrudníku a břicha. Endosonografie (endoUZ) pomáhá posoudit prorůstání nádoru do okolních tkání a postižení lymfatických uzlin.

Staging nádoru zahrnuje také vyšetření vzdálených metastáz pomocí PET/CT, rentgenového snímku plic, ultrazvuku jater a scintigrafie kostí. Doplňkově se mohou provádět další zobrazovací metody, jako je rentgenová pasáž kontrastní látky jícnem, magnetická rezonance (NMR) a bronchoskopie. Tracheobronchiální invaze je důležitou kontraindikací k provedení esofagektomie.

Laboratorní vyšetření zahrnuje stanovení tumor markerů, zejména CEA (karcinoembryonální antigen) a SCC (tumorový antigen dlaždicobuněčného karcinomu).

Léčba[upravit | editovat zdroj]

Chirurgická a endoskopická[upravit | editovat zdroj]

Chirurgické a endoskopické výkony se dělí na radikální a paliativní, přičemž volba postupu závisí na klinickém stadiu onemocnění a celkovém stavu pacienta.

Radikální léčba zahrnuje několik přístupů podle rozsahu a lokalizace nádoru. Nádory v časných stadiích (Tis a T1) je možné řešit endoskopickou mukosektomií. U pokročilejších nálezů je nutná ezofagektomie, často v kombinaci s resekcí žaludku – buď totální gastrektomií, nebo resekcí kardie – a vždy s mediastinální a celiakální lymfadenektomií. Náhrada jícnu se provádí tubulizovaným žaludkem, popřípadě částí tračníku nebo tenkého střeva. Operační přístup může být klasický – tedy přes thorakotomii a laparotomii – nebo kombinací laparotomie a krčního přístupu s transhiatálním strippingem jícnu, který se volí u rizikových pacientů, aby se předešlo otevření hrudníku. V některých centrech se využívá i videoasistovaná torakoskopie. Ezofagektomie je kontraindikována při přítomnosti vzdálených metastáz nebo při prorůstání nádoru do tracheobronchiálního stromu.

Paliativní léčba je indikována u pokročilých nebo inoperabilních nádorů. K řešení stenóz se používá buď laserová rekanalizace, u které je však častá recidiva, nebo zavedení expandibilního potahovaného stentu, který dnes představuje nejefektivnější variantu. Starší typy, jako například Haringova endoprotéza, se již nepoužívají kvůli vysokému riziku komplikací, například dekubitů stěny jícnu. Alternativou může být chirurgický bypass pomocí žaludku nebo střeva. Pokud není možný perorální příjem potravy, zavádí se gastrostomie – buď chirurgicky, nebo endoskopicky (PEG).

Radioterapie[upravit | editovat zdroj]

Radioterapie má omezený efekt, protože karcinomy jícnu vykazují nízkou radiosenzitivitu, zvláště adenokarcinomy. Dlaždicobuněčný karcinom je citlivější. Radioterapie se používá jako neoadjuvantní léčba k usnadnění chirurgického zákroku, adjuvantně k odstranění zbytkových nádorových buněk, a paliativně u inoperabilních nádorů. V některých případech se uplatňuje i brachyradioterapie za účelem zprůchodnění stenózy.

Chemoterapie[upravit | editovat zdroj]

Chemoterapie má u nádorů jícnu rovněž omezený účinek. Nejčastěji se podává kombinace cisplatiny a 5-fluorouracilu, a to jak v neoadjuvantním, tak adjuvantním režimu.

Podrobnější informace naleznete na stránce Cytostatika.

Fotodynamická léčba[upravit | editovat zdroj]

Další možnost léčby představuje fotodynamická terapie, při níž se do organismu podává aktivovaný porfyrin, který se selektivně hromadí v nádorové tkáni. Po následném ozáření laserem dochází k tvorbě kyslíkových radikálů, jež způsobují nekrózu nádoru. Tato metoda se zkouší také u Barrettova jícnu.