Léčba ischemické choroby srdeční

Z WikiSkript

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je skupina chorobných stavů, jimž je společná ischémie (tj. nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku).

Cíle léčby[upravit | editovat zdroj]

Cílem léčby ICHS je především:

  • zlepšení kvality života, tedy ovlivnění symptomů nemoci;
  • zlepšení prognózy nemocného.

Strategie léčby[upravit | editovat zdroj]

Základní léčiva[upravit | editovat zdroj]

Organické nitráty[upravit | editovat zdroj]

Léky spadají do skupiny vazodilatátorů. Jsou to léky první volby při léčbě anginy pectoris. Nitráty se působením volných SH- skupin glutathionu mění na nitrosothiol, z něhož se pak v endoteliích uvolňuje oxid dusnatý (tzv. endoteliální relaxační faktor – EDRF), který vede k vazodilataci a inhibici adheze a agregace destiček (antitrombotický efekt). V aterosklerotických tepnách je produkce EDRF snížena, což vysvětluje příznivý vliv nitrátů vyplývající z uvolnění NO zejména v této lokalizaci.

V koronárním řečišti působí nitráty vazodilataci zejména ateroskleroticky postižených cév v epikardiu. V systémovém řečišti navodí nitráty venodilataci s následným poklesem žilního návratu a poklesem metabolických nároků myokardu.

Tepna postižená aterosklerózou

Velký praktický význam má fenomén tachyfylaxe. Podkladem snížení efektu je vyčerpání volných SH skupin nutných k tvorbě S-nitrosothiolu spojené s poklesem uvolnění NO. Proto se nitráty podávají ve vyšší dávce ráno, další dávka následuje v poledních nebo odpoledních hodinách. Nemá-li nemocný noční stenokardie, ponechává se noční interval bez nitrátů. Organismus tak má čas nasyntetizovat si ten den spotřebované látky obsahující SH- skupiny.

Používají se při angině pectoris, němé ischemii myokardu, akutním infarktu myokardu, hypertenzní krizi a srdečním selhání.

Z nežádoucích účinků je třeba uvést bolesti hlavy, vznik ortostatické hypotenze.

Kontraindikace nitrátů: hypotenze, zvýšení nitrolebního tlaku, obstruktivní kardiomyopathie, stenóza aorty, glaukom.

Nitráty jsou k dispozici v různých formách pro léčbu akutních záchvatů (i.v., sublinguální, spreje) či pro použití profylaktické (tablety s řízeným uvolněním udržující stabilní hladiny po dobu několika hodin, náplasti). Základní látky, které se používají:

  • nitroglycerin,
  • isosorbid dinitrát,
  • isosorbit mononitrát (má delší biologický poločas, vzhledem k pomalejšímu nástupu účinku není vhodný k akutnímu užití).

Molsidomin strukturou nepatří mezi nitráty, ale mechanizmus účinku je identický, navíc stimuluje fibrinolýzu. Od léčby nitráty a molsidominem lze očekávat zlepšení kvality života, ne však zlepšení prognózy onemocnění. Proto by měli být všichni pacienti, u nichž nejsou shledány důvody kontraindikace, léčeni také beta-blokátory.

ACE-i/ARB[upravit | editovat zdroj]

Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE-i) a inhibitory receptoru angiotensinu II (ARB) se užívají pro:

  • snížení krevního tlaku
  • redukce celkové kardiovaskulární mortality

Jako předpokládaný mechanismus účinku se udává zpomalení procesu remodelace myokardu po infarktu, kdy dochází k tvorbě post-infarktové jizvy. [1]

Beta–blokátory[upravit | editovat zdroj]

Přinášejí úlevu od bolesti přibližně u 60 % nemocných a u více než 75 % redukují počet ischemických period. Výrazně zlepšují prognózu nemocných s ICHS a proto by měly být podány u všech nemocných, kteří nemají kontraindikaci.

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Kardioinhibitory.

Blokátory vápníkového kanálu[upravit | editovat zdroj]

Obecným účinkem je blokáda kalciového kanálu v hladké svalovině stěny cévní a v kontraktilních i vodivých buňkách myokardu. Důsledkem je: dilatace koronárních tepen v jejich průběhu epikardiálním, dilatace arteriol v systémovém řečišti, snížení kontraktility myokardu, snížení dráždivosti a vodivosti. Nevýhodou je, že dilatace koronárních artérií není omezena zejména na postižené (jako u nitrátů) ale postihuje i zdravé artérie, což může vést k redistribuci krevního proudu od ischemických oblastí (steal fenomén) a zhoršení ischemických obtíží. Proto je použití těchto látek omezeno na případy kdy je ICHS provázena periferním vazospastickým onemocněním nebo se jedná o tzv. Prinzmetalovou anginu pectoris (vznikající na základě spazmů jinak nepostižených koronárních artérií).

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Kardioinhibitory.

Zabránění vzniku trombu[upravit | editovat zdroj]

Největší zkušenosti jsou s léčbou kyselinou acetylsalicylovou. Blokuje cyklooxygenázu, a přerušuje tak tvorbu tromboxanu A2. Z ostatních antiagregancií jsou slibné výsledky publikovány při léčbě ticlopidinem. Vzhledem k poměrně vysoké ceně zůstává rezervován pro léčbu pacientů s intolerancí salicylátů. Ticlopidin zasahuje do agregace destiček indukované ADP, potencuje efekt kyseliny acetylsalicylové.

Blokátory aldosteronu[upravit | editovat zdroj]

Je doporučováno u definované skupiny pacientů po infaktu:

  • nemají významnou renální dysfunkci
  • nemají hyperkalémii
  • dostávají terapeutickou dávku ACE-i a beta-blokátoru
  • ejekční frakce ≤ 40 %
  • mají diabetes nebo srdeční selhání [2]

Antikoagulační a fibrinolytická terapie[upravit | editovat zdroj]

U akutních forem ICHS.

Ovlivnění aterogeneze[upravit | editovat zdroj]

Léčba hypolipidemiky.

Léčba ICHS[upravit | editovat zdroj]

Stabilní – námahová angina pectoris[upravit | editovat zdroj]

Základem je kombinace β-lytika, nitrátu a kyseliny acetylosalicylové.

Spastická forma AP[upravit | editovat zdroj]

Základem jsou blokátory vápníkového kanálu.

Nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu[upravit | editovat zdroj]

Léčba všech pacientů by měla být zajištěna na kardiologických jednotkách intenzivní péče a není-li to možné pak na takových pracovištích nemocnice, kde je přístrojové a personální obsazení umožňující nepřetržitý monitoring vitálních funkcí a okamžitou úpravu medikace.

Obvyklá péče[upravit | editovat zdroj]
  • Klid na lůžku 24 hodin,
  • i.v. aplikace 5 % dextrózy, jako prevence dehydratace,
  • „lačnění“ po dobu 8 hodin (ustoupí-li bolest, lze podat lehké jídlo).
Medikamentózní léčba[upravit | editovat zdroj]
  1. Analgetická terapiemorfin sulfát 2–5mg i.v. každých 30 minut do maximální dávky 15mg/h po dobu 3 hodin.
  2. Fibrinolytická léčba – 200mg hydrokortisonu, iniciální bolus streptokinázy po dobu 15 minut, pokračujeme kontinuální infuzí 1 mil. jednotek během 75minut. Následuje heparinizace (3–7dní), a poté (3–7 měsíční) antiagregační terapie.
  3. Sedace oxazepamem.
  4. Kyslík maskou nebo nosní sondou 2–4 l/min.
  5. Přípravky změkčující stolici.
Specifická kardiologická medikace[upravit | editovat zdroj]
  1. Nitráty podané i.v. (redukce dávky poklesne-li systolický stav pod 100 mmHg).
  2. β-blokátory – pokud nejsou kontraindikovány.


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • HEROLD, Gerd. HEROLD's Internal Medicine (Second Edition) - Vol. 2. - vydání. Lulu.com, 2014. 432 s. ISBN 9781291727340.
  • Overview of the prevention of cardiovascular disease events in those with established disease (secondary prevention) or at high risk [databáze]. Poslední revize 27.11.2018, [cit. 2019-03-16]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-prevention-of-cardiovascular-disease-events-in-those-with-established-disease-secondary-prevention-or-at-high-risk?search=Overview%20of%20the%20prevention%20of%20cardiovascular%20disease%20events%20in%20those%20with%20established%20disease%20(secondary%20prevention)%20or%20at%20high%20risk&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1>.