Patologické uložení placenty
Mezi poruchy placentace patří stavy jako placenta praevia (vcestná placenta), vasa praevia (vcestné fetální cévy) a placenta accreta (abnormálně přirostlá placenta).
Placenta praevia
| Vcestné lůžko | |
| Placenta praevia | |
 Placenta praevia: nahoře normálně uložená placenta, dole placenta překrývající vnitřní branku. | |
| Rizikové faktory | stav po předchozím císařském řezu, výkony v dutině děložní, multiparita, abúzus drog |
|---|---|
| Klasifikace a odkazy | |
| MKN | [https://mkn10.uzis.cz/prohlizec/P02 P02 O44, P02] |
| MeSH ID | D010923 |
| MedlinePlus | 000900 |
| Medscape | 262063 |
Placenta praevia znamená uložení placenty v dolním děložním segmentu pod úponem plica vesicouterina. Její incidence se pohybuje přibližně mezi 0,5–2 %. Nález v časném těhotenství však nemusí být definitivní. S růstem dělohy a postupným formováním dolního děložního segmentu může dojít k posunu placenty směrem nahoru.
Mezi rizikové faktory patří stav po předchozím císařském řezu, výkony v dutině děložní (např. kyretáže nebo hysteroskopie), multiparita a abúzus drog.
Klasifikace
Starší klasifikace založená na palpačním vyšetření rozdělovala placenta praevia na:
- placenta praevia centralis (completa) – placenta překrývá vnitřní branku,
- placenta praevia marginalis (incompleta) – dolní okraj placenty zasahuje do vzdálenosti 1–2 cm od vnitřní branky, ale nepřekrývá ji,
- nízko nasedající placenta (insertio profunda) – dolní okraj placenty se nachází přibližně 2,5–3 cm od vnitřní branky.
Další klasifikace, používaná v období dominance abdominální ultrasonografie, rozdělovala placenta praevia podle vztahu placenty k plice močového měchýře:
| Klasifikace placenta praevia v ultrazvukovém obraze | ||
|---|---|---|
| Stupeň | Klinická diagnóza | Vztah placenty k DDS |
| I. | Nízko nasedající lůžko | Překračuje horní hranici segmentu nejvýše o 50 mm |
| II. | Placenta praevia marginalis, partialis | Zasahuje hlouběji než 50 mm, nepřekračuje na protilehlou stranu segmentu |
| III. | Placenta praevia centralis | Překračuje na protilehlou stranu segmentu, zcela jej obturuje |
V současnosti se placenta praevia hodnotí podle vzdálenosti dolního okraje placenty od vnitřní branky pomocí transvaginálního ultrazvuku:
| Klinická diagnóza | Vztah placenty k DDS |
|---|---|
| Nízko nasedající lůžko (low-lying) | 0 až 20 mm od vnitřní branky |
| Placenta praevia | přesah vnitřní branky |
Klinický obraz a management
Placenta praevia se klinicky nejčastěji projevuje krvácením ve druhé polovině těhotenství. Krvácení bývá opakované a jeho intenzita se obvykle zvyšuje s blížícím se termínem porodu. Rh negativním pacientkám se po takovém zakrvácení aplikuje anti-D imunoglobulin. V některých případech však může být placenta praevia zcela asymptomatická.
Uložení placenty ve vzdálenosti ≤ 1 cm od vnitřní branky děložního hrdla je kontraindikací vaginálního porodu. Spontánní porod při placenta praevia je spojen s vyšším rizikem porodního krvácení, zejména kvůli horší retrakci dolního děložního segmentu po porodu.
Souhrnné video
Vasa praevia
Vasa praevia jsou abnormálně probíhající fetální cévy volně uloženy v plodových obalech a přecházející přes vnitřní děložní branku. Rozlišují se dva typy vasa praevia:
- typ 1 – při velamentózním úponu pupečníku, kdy cévy pupečníku probíhají mezi amnionem a chorionem a vedou k placentě nechráněně,
- typ 2 – při přítomnosti cév mezi placentárními laloky, kdy cévy mohou z placenty vycházet a znovu do ní vstupovat.
Cévy nejsou chráněny pupečníkem a jsou náchylné k poškození, útlaku a trombóze. Během porodu může při spontánní ruptuře plodových obalů dojít k prasknutí cév a závažnému krvácení ohrožující život plodu. U rodičky se krvácení projeví nebolestivým vaginálním krvácením jasně červené krve. U plodu dochází k asfyxii a zpravidla k úmrtí.
Vasa praevia se dá diagnostikovat pomocí ultrazvuku a případně indikovat a plánovat císařský řez.
Placenta accreta
Placenta accreta je přirostlá placenta, u které dochází k abnormální invazi trofoblastu s prorůstáním do bazální vrstvy děložní sliznice a hlouběji.
Do PAS (placenta accreta spectrum) patří:
- placenta accreta – invaze klků k myometriu bez jeho prorůstání (nejčastější forma),
- placenta increta – prorůstání klků trofoblastu do myometria,
- placenta percreta – průnik trofoblastu až k seróze a případně do okolních orgánů.
Jako placenta adhaerens se označuje stav, kdy je placenta obtížně odlučitelná a vyžaduje manuální lýzu po porodu; tento stav se neřadí mezi PAS.
Klinicky se přirostlá placenta obvykle nijak neprojevuje během těhotenství a manifestuje se až při porodu, kdy může způsobit závažné krvácení až život ohrožující hemoragii (PŽOK).
Porod u pacientky s placenta accreta vyžaduje mezioborovou spolupráci a pečlivé plánování s ohledem na reprodukční přání pacientky. Pacientka musí být předem informována o rizicích, včetně možnosti nutnosti provedení hysterektomie.
Radikálním postupem je provedení císařského řezu s následnou hysterektomií. Konzervativní postup u pacientek plánujících další graviditu zahrnuje císařský řez s pokusem o odstranění placenty. Další možností je ponechání placenty in situ po porodu s následným sledováním její vaskularizace na ultrazvuku a hladin hCG, s pozdější hysteroskopickou resekcí reziduální tkáně.
Odkazy
Související články
- Placenta
- Ultrazvuková placentografie
- Děloha
- Ženské pohlavní ústrojí
- Krvácení v těhotenství
- Krvácivé stavy v porodnictví
Použitá literatura
- DUBOVÁ, Olga a Michal ZIKÁN. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. 2. vydání. Praha : Maxdorf, 2022. ISBN 978-80-7345-716-7.
