Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/55. Otázka

			55. Otázka
			Žlučník a mimojaterní žlučové cesty, jejich topografické vztahy (nakreslit schema)
			Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)
			Předchozí • Další

Žlučník

Žlučové cesty – nákres

Žlučník (vesica fellea, vesica biliaris) se nachází se na spodní straně jater ve fossa vesicae biliaris. Žlučník je úplně nebo jen zčásti krytý peritoneem, které přechází z viscerální plochy jater. Hlavní funkce žlučníku je střádat žluč, která přitéká z jater, a koncentrovat ji.

Stavba

Žlučník a extrahepatální žlučové cesty

Rozlišujeme čtyři části žlučníku: fundus, corpus, collum vesicae biliaris a ductus cysticus.

• Fundus vesicae biliaris – dno žlučníku, směřuje dopředu a dolů, částečně vyčnívá přes okraj jater. Ventrálně od něj je přední stěna břišní, kaudálně colon transversum. Volně přechází v corpus vesicae biliaris.

Fundus se na přední stěnu břišní promítá navnitř od pravé medioklavikulární čáry. Je tedy přístupný palpačně.

• Corpus vesicae biliaris – leží ve fossa vesicae biliaris. Shora naléhá na flexura coli dextra. Dorzálně se zužuje a přechází v collum vesicae biliaris. Místo přechodu těla v krček se označuje jako infundibulum žlučníku. Je to místo styku s pars superior duodeni.
• Collum vesicae biliaris – dorzální zúžená část, volně přechází ve vývod žlučníku.
• Ductus cysticus – je dlouhý 2–3 cm, pak následuje spojení s ductus hepaticus communis za vzniku ductus choledochus. Uvnitř ductus cysticus probíhá řasa plica spiralis, která umožňuje průtok žluči oběma směry. Představuje překážku při průchodu žlučových kamenů.

Procesy žlučníku

Schéma zahušťování žluči

Zahuštění žluči probíhá pomocí epitelové výstelky žlučníku, která má vysokou absorpční kapacitu. Proces je založen na aktivním transportu iontů do mezibuněčné štěrbiny. Na bazolaterální membráně odčerpává Na⁺/K⁺ ATPáza sodné kationty ven z buňky. Sodík je na luminální straně směňován za H⁺, což výrazně zvyšuje aciditu žluči. V lumen žlučníku se vodíkový kationt slučuje s HCO₃^- za vzniku vody a oxidu uhličitého. Přestup Na⁺ je doprovázen paracelulárním a transcelulárním transportem Cl^-. Ionty s sebou strhávají vodu, čímž se koncentrace ostatních složek žluči (např. cholesterol, žlučové kyseliny, bilirubin) uvnitř žlučníku zvyšuje. Výsledné zahuštění je až dvanáctkrát vyšší , pH může klesnout z 8,2 na 6,5.

Žlučové cesty

Žlučové cesty slouží k transportu žluči z jater do duodena. Žluč je žlutohnědá tekutina obsahující žlučové soli, žlučové pigmenty (bilirubin, biliverdin), mastné kyseliny, tuky, cholesterol a další látky. Podílí se na emulgaci tukových složek tráveniny. Za den se jí vytvoří 0,5–0,7 l.

Žlučové cesty můžeme dle lokalizace rozdělit na intrahepatální (v játrech) a extrahepatální (mimo játra).

Intrahepatální žlučové cesty

Začínají v játrech mezi hepatocyty jako žlučové kapiláry (canaliculus bilifer), nemají vlastní ohraničení, to je vytvořeno jaterními buňkami. Jejich šířka se v průměru pohybuje kolem 1–2 µm. Žlučové kapiláry pokračují jako intralobulární žlučovody − kanálky jdoucí mezi dvěma řadami buněk směřující k periferii lalůčku. Žluč se v jaterních lalůčcích pohybuje směrem od středu k periferii, tedy k portobiliárním prostorům. Dále na ně navazují Heringovy kanálky (ductuli biliferi), již mají vlastní stěnu, jsou vystlány jednovrstevným nízkým kubickým epitelem. Tyto buňky obsahují pouze malý počet organel. Vlévají se do větších žlučovodů – interlobulárních žlučovodů, uložených v portobiliárních prostorech (vznikají na styku tří jaterních lalůčků a obsahují tři struktury: a. interlobularis, v. interlobularis, interlobulární žlučovod). Výstelku interlobulárních žlučovodů tvoří jednovrstevný kubický epitel nasedající na dobře vyvinutou bazální laminu. Jejich pokračováním jsou segmentové a lalokové žlučovody (ductus hepaticus dexter et sinister) a vyúsťují v porta hepatis (spolu s v. portae et a. hepatica propria).

Extrahepatální žlučové cesty

Žlučové cesty.

Navazují na intrahepatální cesty v porta hepatis. Začínají jako ductus hepaticus dexter (vznik z ramus anterior et posterior) et sinister (vznik z ramus medialis et lateralis). Výstelku ductus hepaticus dexter et sinister tvoří jednovrstevný cylindrický epitel. Ty se spojují za vzniku ductus hepaticus communis, který je dlouhý 3–5 cm a vstupuje do lig. hepatoduodenale (spolu s ním tam jde: a. hepatica propria (vpředu vlevo), v. portae (vzadu), je součástí omentum minus a vpředu ohraničuje vstup do bursa omentalis – foramen omentale). V lig. hepatoduodenale se spojuje s vývodem ze žlučníku – ductus cysticus (délka 2–3 cm), jejich spojením vzniká ductus choledochus (žlučovod). Ke spojení dochází asi 4 cm od porta hepatis a je v ostrém úhlu. Ductus choledochus je dlouhý 6–9 cm.

Ductus choledochus můžeme dle průběhu v lig. hepatoduodenale rozdělit na 4 části:

• pars supraduodenalis: část nacházející se nad duodenem;

• pars retroduodenalis: dorzálně křížící pars superior duodeni;

• pars pancreatica: vtlačen dorzálně do caput pancreatis;

• pars intramuralis: vstupuje do stěny duodena, jde šikmo a vyúsťuje na papilla duodeni major (Vateri) společně s ductus pancreaticus (hlavní vývod pankreatu).

Společné ústí ductus choledochus a ductus pancreaticus na papilla duodeni major se vyskytuje v 77 % případů, v ostatních případech se jedná o samostatné vyústění. Ductus choledochus během svého průběhu zvedá řasu – plica longitudinalis duodeni. Je umístěna v pars descendens duodeni, na zadní stěně mediálně. V polovině řasy se nachází vyvýšené místo – papilla duodeni major. Uvnitř papily je dutina – ampulla hepatopancreatica – spojení žlučového a pankreatického vývodu. Je vytvořena v 50 % případů. Ke spojení dochází ještě před samotným vyústěním na papilu. Ampulla se uzavírá pomocí svěrače – m. sphincter ampullae hepatopancreaticae. I kolem ductus choledochus a ductus pancreaticus je umístěn svěrač – m. sphincter ductus choledochi (tzv. Oddiho svěrač) a m. sphincter ductus pancreatici. Sfinktery jsou kontrahovány, pokud není ve střevě obsah. Po přijmu potravy se otevírá m. sphincter ductus choledochi a uvolňuje žluč, m. sphincter ductus pancreatici zůstává kontrahován. Jedná se o ochranu před průnikem žluče, která aktivuje pankreatické enzymy. Pokud by došlo k průniku žluče do pankreatu, následovalo by těžké poškození pankreatu, tj. akutní nekróza pankreatu.

Kraniálně od papilla duodeni major se nachází papilla duodeni minor (Santorini), kde ústí ductus pancreaticus accesorius. Vývod je umístěn asi 2 cm nad papilla duodeni major.

Extrahepatální žlučové cesty jsou vystlány jednovrstevným cylindrickým epitelem. Na povrchu se nacházejí mikroklky, jádra buněk jsou uložena bazálně, apikálně se vyskytují hlenová granula. Lamina propria mucosae je tvořena kolagenním vazivem. Pod touto vrstvou se nacházejí hladké svalové buňky, které distálně u vývodů vytvářejí sfinktery.

Žlučník

Anatomická stavba žlučníku.

Žlučník (vesica fellea, vesica biliaris) se nachází se na spodní straně jater ve fossa vesicae biliaris. Žlučník je zcela či jen zčásti kryt peritoneem, které přechází z viscerální plochy jater.

Stěnu žlučníku tvoří tunica mucosa, tunica muscularis a tunica serosa. Sliznice vytváří řasy, které jsou patrné zejména v prázdném žlučníku. Žlučník je vystlán jednovrstevným cylindrickým epitelem. Lamina propria mucosae se skládá z řídkého kolagenního vaziva. Svalová vrstva je tenká a hladké svalové buňky jsou orientovány cirkulárně.

Hlavní funkce žlučníku je střádat žluč přicházející z jater a koncentrovat ji.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Žlučník.

Ligamentum hepatoduodenale

Ligamentum hepatoduodenale tvoří pravý okraj omentum minus. Jde od porta hepatis k pars superior duodeni.

Ohraničuje přední stěnu foramen omentale (epiploicum), což je vstup do bursy omentalis.

Obsahuje:

• a. hepatica propria (ventromediálně),
• ductus choledochus (ventrolaterálně),
• v. portae (dorzálně),
• lymfatické cévy a větvičky z n. X.