Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/89. Otázka
 | 89. Otázka | |||
| Uterus – poloha, fixace a syntopie, vrozené vady | ||||
| Otázky z anatomie (1. LF UK, VL) | ||||
Děloha
Děloha (uterus, metra, hystera, maternica) je dutý svalový orgán se silnou stěnou uložený v malé pánvi ženy. Má hruškovitý tvar a je lehce předozadně oploštělá. Rozměry dělohy se různí podle stádia života ženy – u ženy, která dosud nerodila (= nulipara), jsou rozměny 8 x 5 x 2–3 cm (délka x šířka x hloubka), u ženy, která již rodila (= multipara), jsou rozměry o něco větší.
Části dělohy
- fundus uteri – obloukovitá část nad tělem dělohy
- corpus uteri – tělo děložní
- cornu dextrum et sinistrum – rohy dělohy, ústí sem vejcovody
- cervix uteri – hrdlo děložní
- dělí se na:
- portio vaginalis (čípek)
- portio supravaginalis
- dělí se na:
- isthmus uteri – krátký usek spojující corpus a cervix
Na děloze lze vidět i hrany (margo) a plochy (facies) a to:
- facies vesicalis (anterior) – přední plocha přivrácená k močovému měchýři
- facies intestinalis (posterior) – zadní plocha přivrácená ke kličkám tenkého střeva
- margo dexter et sinister - pravá a levá hrana dělohy
Anatomie dělohy
Děloha je uložena v malé pánvi mezi močovým měchýřem a konečníkem. Je předozadně oploštělá (v dospělosti) a zaujímá typické postavení:
- anteflexio uteri – podélná osa děložní svírá s osou hrdla tupý úhel (160 – 170°), tento úhel je otevřený dopředu
- anteversio uteri – úhel, jenž děloha svírá s pochvou (70 – 100°)
Stavba děložní stěny (histologická stavba dělohy)
Děložní stěna je asi 15 mm silná a je tvořena třemi základními vrstvami:
- endometrium
- myometrium
- perimetrium (serosa nebo adventicie)
Endometrium
Povrch endometria je kryt jednovrstevným cylindrickým epitelem. Pod epitelovou vrstvou se nachází lamina propria, která je tvořena jednoduchými tubulózními žlázkami (glandulae uterinae). Stroma je vysoce buněčné – bohaté na fibroblasty.
Z funkčního hlediska je endometrium rozděleno na 2 základní vrstvy:
- zona (stratum) basalis – tato vrstva zůstává stále stejná, v průběhu menstruačního cyklu se nemění. Obsahuje baze žlázek, více kolagenních a retikulárních vláken;
- zona (stratum) functionalis – v průběhu menstruačního cyklu dochází vlivem hormonů ke změnám ve stavbě této vrstvy a k jejímu odloučení. Do této části zasahují těla žlázek. Na regeneraci se podílí hormon estrogen ze dna žlázek (zona basalis).
Endometrium je zásobováno krví z arteriae arcuatae, které se dělí na 2 soubory artérií, v závislosti na tom, jakou část endometria zásobují:
- arterie přímé – zásobují zonu basalis;
- arterie spirálovité (arteriae spirales) – zásobují zonu functionalis.
Myometrium
Myometrium je silná vrstva hladké svaloviny rozdělená do 4 (některé zdroje udávají do 3) neostře ohraničených vrstev:
- stratum submucosum – s převahou longitudinálních snopců;
- stratum vasculare – s převahou longitudinálních snopců a bohatou vaskularizací;
- stratum supravasculare – s převahou cirkulárně orientovaných snopců;
- stratum subserosum – s převahou opět longitudinálně orientovaných snopců.
Kromě svalových vláken myometrium obsahuje příměs vaziva, dále cévní a lymfatické zásobení a autonomní nervy.
V průběhu těhotenství tato vrstva prochází velkými změnami – dochází jednak k hypertrofii, ale také hyperplazii svalových buněk.
Perimetrium a parametrium
Horní a zadní část dělohy je kryta serózním povlakem – perimetriem, které z části přesahuje i na přední stěnu těla dělohy. Po stranách přechází v lig. latum uteri. Je tvořený mezotelem. Subserosní vazivo přechází ve fixační aparát dělohy - parametrium. Dolní úsek dělohy (přední stěna cervixu) je kryt adventicií.
Zásobení a lymfatické odtoky dělohy
Krevní zásobení:
- a. uterina – z a. iliaca interna
- a. ovarica – z abdominální aorty
Žilní odtok:
- plexus venosus uterovaginalis – odtéká do vv. uterinae a následně končí v v. iliaca interna
Lymfatické odtoky:
- nodi lymphatici lumbales – odvádí lymfu z fundus a corpus uteri
- nodi lymphatici iliaci interni – odvádí lymfu z corpus, isthmus a cervix uteri
- nodi lymphatici sacrales – odvádí lymfu z isthmus a cervix uteri
- nodi lymphatici inguinales superficiales – odvádí lymfu z margines a cornua uteri
Změny dělohy v průběhu menstruačního cyklu
Podrobnější informace naleznete na stránce Menstruační cyklus.V průběhu menstruačního cyklu v závislosti na hladině pohlavních hormonů se odehrávají změny v děložním endometriu. Tyto změny se týkají zejména zona functionalis, která v průběhu menstruačního cyklu proliferuje, jednoduché tubulózní žlázky se větví, rostou a díky stimulaci progesteronu (z corpus luteum v ováriu) dochází k produkci sekretu. Tímto se děložní sliznice připravuje na přijetí oplodněného vajíčka. Pokud však k oplodnění nedošlo, corpus luteum zaniká, ustává produkce progesteronu a přichází začátek nového menstruačního cyklu – menstruace a s ní ztráta zona functionalis. Zona basalis je tenčí, obsahuje bazální části děložních žlázek a změnám v průběhu menstruačního cyklu nepodléhá.
Změny dělohy v průběhu života ženy
V průběhu života se mění tvar dělohy, její velikost a proporce. Toto vše je závislé na hladině estrogenů.
Změny dělohy v závislosti na životním období:
- typus uteri infantilis = klidové období – u dětí, děložní tělo je menší než děložní hrdlo (poměr 2:1);
- typus uteri pubertalis – v průběhu puberty prudce narůstá hladina estrogenů a na tuto skutečnost reaguje děložní tělo svým vzrůstem (poměr 1:1);
- typus uteri adultae – dochází k postupnému nárůstu děložního těla až poměr mezi ním a děložním hrdlem vzroste na 2:1. Postupně dojde k úpravě jejího postavení do anteflexe a anteverze;
- typus uteri senilis – v důsledku nedostatečné estrogenové stimulace dojde k opětovnému zmenšení děložního těla a děloha se podobá typus uteri pubertalis.
Změny dělohy v průběhu těhotenství:
- děloha roste v závislosti na růstu plodu
- nabývá kulovitého tvaru
Ligamentum latum uteri
Ligamentum latum uteri je peritoneální duplikatura postavená téměř frontálně v malé pánvi, vychází na obě strany od hran děložních a laterálně přechází v nástěnné peritoneum kryjící stěny pánve. Horní okraj lig. latum plynule pokračuje v závěs vejcovodu (mesosalpinx). Dorsálně odstupuje od lig. latum další duplikatura, která slouží jako závěs vaječníku (mesovarium). Zbylou část lig. latum můžeme označit jako mesometrium, tedy závěs dělohy, jehož obsahem je řídké vazivo (parametrium).
Lig. latum uteri tedy sestává ze tří orgánových závěsů, které obsahují cévy jdoucí k příslušným orgánům:
- mesosalpinx – r. tubarius a. uterinae (anastomosa s jednou z větví rr. tubarii a. ovaricae)
- mesovarium – r. ovaricus a. uterinae (anastomosa s a. ovarica)
- mesometrium (perimetrium) – a. uterina a její větve
Obsah ligamentum latum uteri
Vazivo (parametrium)
Jde o zahuštěné ve vazivové pruhy, parametrální vazy, které tvoří tzv. závěsný aparát dělohy:
- lig. cardinale uteri Mackenrodti (s. sustentaculum Bonneyi) – zahušení vaziva v bazi lig. latum, jde od boku dělohy (úroveň istmu) k pánevní stěně, děloha kolem něj vykonává pohyby ve smyslu anteverze – retroverze
- ligg. sacrouterina
- ligg. vesicouterina a na ně dopředu navazující ligg. pubovesicalia
- lig. teres uteri (seu lig. rotundum, chorda uteroingvinalis) – vede z děložních rohů, přes tříselný kanál ženy do stejnostranného labium majus.
Cévy
- a. uterina a její větve – a. uterina vychází z a. iliaca interna, kříží močovod cca 2 cm od hrany děložní, tepna leží ventrálně od močovodu, při tomto křížení leží předsunutá uzlina sbírající lymfu z hrdla děložního, Bayerova uzlina; a. uterina vydává a. vaginalis a pak probíhá vinutě podél hran děložních až k jejím rohům, kde se dělí na r. ovaricus a r. tubarius, které anastomosují se stejnojmennými větvemi z a. ovarica
- a. ovarica a její větve – a. ovarica vychází z abdominální aorty a v lig. suspensorium ovarii se dostává k ovariu, kde se dělí v r. ovaricus et r. tubarius, jež anastomosují se stejnojmennými větvemi z a. uterina
Rudimenty Wolffova vývodu
- epoophoron (v mesosalpinx)
- paroophoron (blíže děloze)
- Gartnerův kanálek (při hranách dělohy)
Závěsný versus podpůrný aparát dělohy
Závěsný aparát dělohy je tvořen parametrálními vazy: lig. cardinale uteri, lig. teres uteri (seu lig. rotundum vel chorda uteroingvinalis), ligg. sacrouterina, vesicouterina et pubovesicalia.
Podpůrný aparát dělohy tvoří svalové dno pánevní: diaphragma pelvis (praecipue m. pubovaginalis) et diaphragma urogenitale.
