Pánev

Pánev vzniká spojením dvou kostí pánevních a křížové kosti. Vytváří ohraničený prostor, ve kterém jsou uloženy některé břišní orgány. Jedná se o kostěnou strukturu, která vykazuje významné pohlavní rozdíly (ženská pánev je uzpůsobena pro porod).

Kostěná pánev

Kostěný podklad

Os sacrum

Má tvar čtyřbokého jehlanu, basis ossis sacri se kraniálně obrací ke spodní ploše posledního lumbálního obratle, kaudálně směřuje apex ossis sacri a spojuje se s kostrčí. Boční strany tvoří facies auriculares pro spojení s kyčelními kostmi.

Přední plocha (facies pelvina) je konkávní, přes ní probíhají čtyři příčné lineae transversae (v místě srůstu sakrálních obratlů), po stranách se nachází čtyři páry otvorů (foramina sacralia ventralia), kterými vystupují přední větve sakrálních nervů. Dorzální plocha je konvexní, zde se nachází foramina sacralia dorsalia pro výstup zadních větví sakrálních nervů. Uprostřed dorzální strany se nachází canalis sacralis, který se v oblasti apexu otvírá jako hiatus canalis sacralis, tudy vystupují poslední křížové a kostrční nervy.

Mezi basis ossis sacri a přední plochou se vyklenuje zaoblená hrana (promontorium), od kterého se laterálně šíří linea terminalis, ohraničující vstup do malé pánve.

Os coxae

Pánevní kost je tvořena srůstem tří párových kostí (pravá a levá) – os ilium, os ischii a os pubis.

Os ilium

Tvořena tělem (corpus) a lopatou (ala ossis ilium). Kraniálně se nachází dobře hmatná crista iliaca, ventrálně vybíhá rovněž hmatný trn (spina iliaca anterior superior), dorzálně je trn méně výrazný (spina iliaca posterior superior). Mediálně se nachází facies auriculares pro spojení s os sacrum. Vnitřní plocha je prohloubena v oploštělou jámu (fossa iliaca), která tvoří spodinu dutiny břišní. Kaudálně se nachází obloukovitá linea arcuata (součást linea terminalis). Zevní plocha lopaty je kryta hýžďovým svalstvem.

Os ischii

Skládá se z těla (corpus), ramene (ramus ossis ischii) a mohutného sedacího hrbolu (tuber ischiadicum). Na dorzální straně vybíhá v ostrý trn (spina ischiadica). Kraniální část (pars pubica) se spojuje se stydkou kostí a tvoří část ohraničení foramen obturatum.

Os pubis

Tvořena tělem (corpus) a ramenem (ramus ossis pubis). Spolu s os ischii tvoří ohraničení foramen obturatum. Mediálně se nachází zdrsnělá ploška (facies symphysialis), ke které přirůstá chrupavka symfýzy, spojující obě kosti k sobě. Nad ní nacházíme hrbolek (tuberculum pubicum) od kterého se táhne ostrá hrana (pecten ossis pubis).

• 

  Os sacrum
• 

  Os coxae

Kloubní spojení pánve

Na dorzální straně se pánevní kosti spojují s kostí křížovou prostřednictvím sakroiliakálního kloubu (SI kloub), ventrálně nacházíme spojení pomocí symfýzy, která spojuje obě pánevní kosti v oblasti facies symphysialis ossis pubis.

Sakroiliakální kloub

Articulatio sacroiliaca připojuje os coxae k osové kostře. Jedná se tuhý kloub (amphiarthrosis). Spojení je zajištěno silnými vazy. U ženy na konci těhotenství dochází k jejich prosáknutí, což umožní větší roztažitelnost pánve.

Symphysis pubica

Synchondróza spojující přední část pánevních kostí. Mezi kloubními plochami je vsunut discus interpubicus, tvořený vrstvou vazivové chrupavky. Zadní okraj disku přesahuje okraj kostí a vyklenuje se jako eminentia retropubica (u ženy hmatný per vaginam). Za normální situace je spojení nepohyblivé. Hormonální regulace na konci těhotenství rozvolňuje strukturu symfýzy, čímž umožňuje rozšíření pánve při porodu.

Členění pánve

Průběh linea terminalis

Pánev je rozdělena průběhem linea terminalis na velkou (pelvis major) a malou pánev (pelvis minor). Rozbíhá se laterálně od promontoria přes sacrum, dále jako linea arcuata na kosti pánevní, až k eminentia iliopubica na horním okraji symfýzy.

Oblast velké pánve tvoří spodinu břišní dutiny. Malá pánev ohraničuje válcovitý prostor pánevní dutiny. Kraniálně navazuje na dutinu břišní v oblasti apertura pelvis superior, kaudálně se otevírá na povrch těla jako apertura pelvis inferior.

Pánevní roviny

Pro zhodnocení průchodnosti porodních cest byly zavedeny tzv. pánevní roviny, jejichž rozměr musí korespondovat s velikostí lebky novorozence, aby byl umožněn porod klasickou cestou. Rozlišujeme čtyři roviny (kraniokaudálně): aditus (vstup), amplitudo (šíře), angustio (úžina), exitus (východ).

Aditus pelvis (vchod)

Rovina vchodu pánevního (apertura pelvis superior), kopíruje průběh linea terminalis.

V přímém směru určujeme diameter recta (spojnice promontoria a horního okraje symfýzy), 11 cm, v klinické praxi není možné změřit. Namísto něj určujeme diameter obstetrica (10,5 cm), per vaginam změříme hodnotu conjugata diagonalis (dolní okraj symfýzy a přední okraj promontoria, cca 12,5-13 cm) od kterého odečteme 2,5 cm. Příčně určujeme diameter transversa (největší vzdálenost lineae terminales), 13 cm a v šikmém směru diameter obliqua (spojnice SI kloubu a eminentia iliopubica), 12,5 cm.

Při vnitřním gynekologickém vyšetření hodnotíme přibližnou hodnotu diameter recta aditus pelvis změřením conjugata diagonalis (od promontoria k symfýze, odečtením 2 cm měkkých tkání získáme přibližnou hodnotu přímého průměru).

Amplitudo pelvis (šíře)

Spojuje rozhraní S2–S3 se středem obou acetabul a středem symfýzy. Diameter recta (12 cm), diameter transversa (12 cm) a diameter obliqua (13,5 cm).

Angustia pelvis (úžina)

Určena jako spojnice dolního okraje symfýzy, spinae ischiadicae a spojení sakra s kostrčí. Určujeme dva směry, diameter recta (spojení dolní symfýzy a sakrokokcigeálního spojení), asi 11,5 cm a diameter transversa (mezi spinami), asi 10 cm.

Exitus pelvis (východ)

Tvoří apertura pelvis inferior. Rozkládá se ve tvaru kosočtverce mezi koncem kostrče, tubera ischiadica a dolním krajem symfýzy. Zde určujeme důležitý rozměr diameter recta (9,5 cm), při porodu dochází k odtlačení kostrče, čímž se zvětší přímý rozměr (11-11,5 cm), a umožní prostup plodu porodními cestami.

• 

  Vstup pánevní
• 

  Šíře pánevní
• 

  Úžina pánevní
• 

  Východ pánevní

Pánevní sklon

Určujeme vestoje. Základní parametry pánevního sklonu: inclinatio pelvis superior (conjugata anatomica svírá s horizontálou úhel 60°), inclinatio pelvis inferior (spojnice mezi hrotem kostrče a dolním okrajem symfýzy svírá úhel 10°) a úhel, který svírá rovina pánevní s horizontálou (30°).

Sklon pánve ovlivňuje polohu břišních orgánů vestoje i při chůzi, které tak nepůsobí plnou vahou na pánevní dno. V průběhu těhotenství vytlačuje rostoucí děloha břišní orgány směrem k páteři, která je tak více zatížena. Následně dochází ke kompenzatornímu vzniku hyperlordózy v bederní oblasti.

Měření pánevních rozměrů

Zevní pelvimetrické vyšetření

Měření conjugata externa

Zevní pánevní rozměry

V prenatální poradně měříme pánev zevně pomocí pelvimetru (dle Baudelocquea–Breiskyho). Měříme v poloze na zádech, boku a na gynekologickém stole.

• Distantia bispinalis – vzdálenost spinae ilacae ant. sup. (25–26 cm).
• Distantia bicristalis – největší vzdálenost hřebenů kyčelních lopat (28–29 cm).
• Distantia bitrochanterica – vzdálenost obou trochanterů major (31–32 cm).
• Conjugata externa (diameter Baudelocque) – vzdálenost mezi vrcholem Michaelisovy routy (trn L5) a horním okrajem symfýzy (19-20 cm).

Vnitřní pánevní rozměry

Přibližnou hodnotu přímého průměru pánevního vchodu získáme odečtením 9 cm od změřené hodnoty conjugata externa. Další měřitelnou hodnotou je diameter transversa exitus pelvis (vzdálenost tubera ischiadica). Měření provádíme na gynekologickém stole, pomocí zkříženého pelvimetru. K naměřené hodnotě připočteme 1,5 cm (měkké tkáně). Obvyklá hodnota se pohybuje kolem 11 cm. Vzdálenost lze rovněž odhadnout pomocí Rubeškova hmatu (pěst pravé ruky vtlačujeme mezi tubera, pokud se nevejde, tak to značí pro příčné zúžení pánve).

Vnitřním vyšetřením lze určit délku conjugata diagonalis. Do pochvy zavedeme do špetky uspořádaný 2. a 3. prst, třetím prstem se snažíme dosáhnout promontoria, radiální hrana ruky je přitom opřená o symfýzu (místo dotyku na prstu si označíme a následně změříme). Normální vzdálenost je 13 cm. Hodnoty kolem 12 cm značí pro hraniční zúžení pánve, které může být spjato s komplikacemi při porodu, hodnoty kolem 11 cm značí významné zúžení pánve, které může znemožnit přirozený porod, většinou indikováno k císařskému řezu.

Měření pánevního sklonu

Michaelisova routa (dorzálně)

V klinické praxi hodnotíme pánevní sklon určením Michaelisovy routy na dorzální straně pánve. Jedná se o kosodélník, který vznikne spojením struktur spinae iliacae posteriores superiores, sakrokokcygeálního spojení a trnu obratle L5. U stojící ženy bývá tato struktura patrná jako kožní jamky nad jednotlivými strukturami. Podélná osa routy měří asi 11 cm, příčná (asi 10 cm). Průběh příčné osy protíná podélnou a rozděluje ji na kraniální (4 cm) a kaudální (7 cm) úsek. Spojnice mezi trnem L5 a spinami by měl být asi 6,5 cm.

Symetrická Michaelisova routa svědčí pro správný tvar pánve. Odchylky ve tvaru routy jsou rizikovým faktorem kefalopelvického nepoměru. Při zjištěné asymetrii je porod veden jako rizikový a často indikován k císařskému řezu.

Pohlavní rozdíly na pánvi

Pohlavní rozdíly na tvaru kostěné pánve jsou velmi výrazné. Tvar ženské pánve je hormonálně modifikován v průběhu puberty a představuje výrazný sekundární pohlavní znak. Úprava tvaru ženské pánve je nezbytná pro vznik porodních cest, které musí odpovídat fyziologickým rozměrům lebky novorozence.

Ženská a mužská pánev

Celkově je ženská pánev širší (prostornější) a nižší, než pánev mužská. Dolní ramena stydkých kostí se u ženy sbíhají v tupém úhlu (arcus pubicus) zatímco u muže se sbíhají v úhlu ostřejším (angulus pubicus). U ženy bývá dolní rameno stydké kosti štíhlé a plynule zakřivené, na mužské pánvi pozorujeme náhlé zakřivení v místě crista phallica.

Promontorium vyčnívá u ženy méně, takže vchod do malé pánve je příčně oválný, u muže vyčnívá a vytváří srdčitý tvar malé pánve. Incisura ischiadica major je na ženské pánvi tvořena pravidelným obloukem, širším a mělce vykrojeným, na mužské pánvi je horní okraj zářezu zřetelně hlubší. Vzdálenost ze středu fossa acetabuli k hornímu okraji facies symphysialis a k dolnímu okraji tuber ischiadicum jsou u muže zhruba stejné, naproti tomu u ženy je vzdálenost k tuber ischiadicum podstatně menší než k facies symphysialis.

Symphysis pubica ženské pánve je nižší (4,5 cm), než na mužské pánvi (5 cm), ke konci těhotenství dochází k jejímu rozvolnění a umožnění mírného rozšíření porodních cest. Kostrč je u ženy kratší a pohyblivější, při průchodu plodu se odkloní dozadu a zvětší tak prostor porodních cest (cca o 2,5 cm).

Odkazy

Související články

• Foramen ischiadicum majus
• Foramen ischiadicum minus
• Svaly pánevního dna

Použitá literatura

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2009. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>.

• ČIHÁK, Radomír a Miloš GRIM. Anatomie. 2., uprav. a dopl vydání. Praha : Grada Publishing, 2002. 470 s. sv. 2. ISBN 80-7169-970-5.

• HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 3. vydání. Praha : Grada, 2014. 538 s. ISBN 978-80-247-4529-9.