Transplantace ledvin

Transplantace ledvin je indikovaná u každého pacienta s chronickým renálním selháním. V současnosti jde o rutinní metodu náhrady funkce ledvin, která by měla být upřednostněna před ostatními (hemodialýza, peritoneální dialýza) a to z hlediska prognostického i ekonomického.

Indikace

K transplantaci by měl být indikován pacient, který dosáhne 4. stadia chronické renální insuficience dle KDOQI při progresi renálního selhání, obecně platí čím dříve, tím lépe. Ideální by bylo, kdyby před transplantací nemusel pacient podstupovat jinou metodu náhrady funkce ledvin (hemodialýzu).

Onemocnění, která vedou k selhání ledvin:

1. glomerulopatie (nejčastěji IgA);
2. chronická tubulární onemocnění;
3. diabetická nefropatie;
4. polycystická choroba ledvin.

V případě diagnózy diabetes mellitus I. typu v kombinaci se závažnou (terminální) diabetickou nefropatií se ledviny transplantují zároveň s pankreatem jako kombinovaná transplantace slinivky a ledvin, kdy se využívá výhod následné společné imunosupresivní léčby. Také již prodělaná transplantace ledvin (s následnou imunosupresivní léčbou) je podpůrným faktorem pro rozhodnutí provést u diabetika transplantaci slinivky.

Anatomie ledvin, cévní zásobení, syntopie v retroperitoneu

Kontraindikace

• Akutní nebo chronická infekce;
• srdeční selhání;
• koagulopatie;
• AIDS;
• maligní onemocnění;
• pokročilá onemocnění jater nebo plic.

Dárci

Živí dárci

Nejčastěji to jsou příbuzní či partneři, ale není to podmínkou. Mohou to být i lidé bez osobní vazby. Hlavním faktorem je dobrovolnost dárcovství a zdraví dárce. V rámci prevence ohrožení dárce odebráním jedné ledviny je nutné posoudit ledvinnou funkci pro vyloučení hrozícího akutního poškození ledviny (např. hrozící glomerulonefritida).

Zemřelí (kadaverózní) dárci

V ČR platí takzvaný předpokládaný souhlas o dárcovství po smrti. Pokud se člověk během života nevyjádří, že orgány darovat nechce, tak se pokládá automaticky za dárce. Požadavky jsou mimo jiné mozková smrt prokázaná panangiografií (2x během 30 min), nepoškození funkce ledvin (nutný zachovaný periferní oběh) a studená ischemie maximálně 24 hod.

Imunologie

Kompatibilita v krevních skupinách (AB0 systém) patří k nejdůležitějším. Transplantace je však možná i při neshodě krevních skupin (v ČR od ledna 2011). Protilátky při neshodě musí být z krve příjemce odstraněny např. adsorpcí či plazmaferézou. Pokud dojde ke shodě v co nejvíce znacích HLA a bude zde nízký titr lymfocytotoxických protilátek, křížová zkouška bude negativní. Křížovou zkouškou se rozumí smísení séra příjemce, lymfocytů dárce a komplementu. Pokud vychází křížová zkouška pozitivní, je potřeba odstranit protilátky.

Chirurgická technika

Lokalizace ledvin po transplantaci

CT transplantované ledviny v pravé jámě kyčelní

1. Odběr ledviny;
2. umístění štěpu heterotopicky do pravé jámy kyčelní (cévy se připojí na iliackou tepnu a žílu, ureter se všije do močového měchýře);
3. původní ledviny se většinou ponechají na místě, kde se pozvolna zmenší a atrofují (výjimku tvoří polycystické ledviny, které se odstraňují);
4. ve většině případů se transplantuje pouze jedna ledvina, vzácně dvě (druhá do levé jámy kyčelní), když by jedna nestačila k obnovení renální funkce.
   

Pooperační vývoj

V 65 % případů ledvina funguje ihned po transplantaci. Pacient je hydratován, aby začalo tvoření moči.
Ve 25 % dochází k opožděnému rozvoji funkce štěpu a ledvina krátkou dobu nefunguje (dny až týdny). Po určité době se funkce rozvine, do té doby je nutná hemodialýza.
V 10 % ledvina nefunguje vůbec a to na podkladě trombózy nebo neznámých příčin, ku příkladu kvůli primární afunkci.

Statistická data

Průměrná čekací doba na ledvinu je 12 měsíců, což je mnohem méně než např. v USA (3–4 roky). Je to dáno mimo jiné i tím, že spousta pacientů u nás k transplantaci není indikována, i když by být mohla. Až 15 % transplantací ledvin tvoří opakované transplantace z důvodu předchozí rejekce štěpu, která není kontraindikací dalšího výkonu. Jednoleté přežívání pacientů po transplantaci přesahuje 95 %. Desetileté přežívání štěpu po transplantaci je 50 %.

Imunosuprese

1. Indukční
   • ATG – antithymocytární globulin – polyklonální protilátky proti T lymfocytům
   • basiliximab – monoklonální protilátka proti IL-2 receptoru na T lymfocytech (anti CD25)
   • alemtuzumab (anti CD52)
2. Udržovací – trojkombinace:
   • kortikoisteroidy (prednison);
   • základní imunosupresiva (cyklosporin A nebo tacrolimus);
   • adjuvantní imunosupresiva (azathioprin, mykofenolát mofetil).
3. Protirejekční – terapie akutní rejekce štěpu:
   • pulsní dávky kortikosteroidů 250–500 mg prednisonu po dobu 3–5 dní, pokud nezaberou ani dávky 2–3 g prednisonu, považujeme za kortikorezistentní;
   • u kortikorezistence polyklonální antilymfocytární protilátky – ATG nebo monoklonální basiliximab (anti IL-2R), alemtuzumab (anti CD52).
     

Cyklosporin A a takrolimus se váží na cykloneurin a působí inhibici exprese IL-2.

Možné nežadoucí účinky imunosuprese

Mezi nežádoucí účinky patří zejména nefrotoxicita a neurotoxicita. Takrolimus může způsobit DM receptorového typu, proto se u diabetiků používá místo takrolimu cyklosporin. Azathioprin je hepatotoxický a myelotoxický. Doporučuje se tedy místo něj použít mykofenolát mofetil. V neposlední řadě je nutné zmínit, že mezi další nežádoucí účinky patří i hrozba vzniku DM, Cushingův syndrom, osteoporóza, a hyperlipidemie v důsledku kortikoterapie.

Komplikace po transplantaci

1. Časné:
   • rejekce štěpu (hyperakutní, akutní) – léčba viz výše;
   • močová píštěl;
   • trombóza tepny nebo žíly štěpu;
   • oportunní infekce:
     • CMV pneumonitida (gancyklovir);
     • pneumocystóza (cotrimoxazol);
     • legionella (erythromycin).
2. Pozdní:
   • hypertenze (stenóza tepny štěpu);
   • chronické jaterní selhání;
   • nádory (kůže, lymfomy, Grawitz);
   • chronická rejekce.

Odkazy

Související články

• Chronické onemocnění ledvin
• Náhrada funkce ledvin
• Transplantace slinivky břišní (pankreatu)

Externí odkazy

• Česká transplantační společnost pacientům - transplantace ledvin
• Koordinační středisko transplantací - transplantace ledvin

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 24.5.2010]. <http://langenbeck.webs.com>.

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 562-564. ISBN 978-80-7387-423-0.