Tuberkulóza (pediatrie)

Z WikiSkript

Tuberkulóza (TBC) je chronické infekční onemocnění, jehož původcem je bakterie Mycobakterium tuberculosis. Postihuje převážně plíce, mimoplicní formy jsou méně časté a mohou postihovat kterýkoliv orgán. Díky vysoké proočkovanosti naší populace je celkový výskyt TBC velmi nízký a mimoplicní formy jsou spíše raritní. Vyšší výskyt TBC je patrný u starších osob, bezdomovců, u osob závislých na alkoholu a dalších návykových látkách, u osob s velmi nízkou sociální úrovní a imigrantů.[1] Diagnostika TBC je založena na pozitivní epidemiologické anamnéze, snímku hrudníku, tuberkulinové zkoušce, bakteriologickém průkazu, biopsii a histologickém vyšetření a pomocných vyšetřovacích metodách. K léčbě se používá kombinace antituberkulotik a trvá minimálně 9 měsíců. V ČR je dostupné očkování (kalmetizace), které není součástí povinného očkovacího kalendáře.

Postižení příbuznými netuberkulózními mykobakteriemi se nazývá mykobakterióza.[1]

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Mycobacterium tuberculosis v elektronovém mikroskopu
Sputum s červeně obarveným Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobakterium tuberculosis („Kochův bacil“) je acidorezistentní bakterie tyčinkovitého tvaru;
  • malá, nepohyblivá, pomalu rostoucí tyčka;
  • velmi odolná vůči kyselému prostředí;
  • při barvení podle Ziehla-Neelsena jsou červené tyčky na modrém pozadí;
  • do komplexu M. tuberculosis patří:
    • M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti;
    • M. bovis bylo poměrně častou příčinou onemocnění před zavedením pasteurizace mléka;
  • netuberkulózní mykobakteria:
    • Mycobacterium avium a M. kansasii – způsobují závažná onemocnění s postižením lymfatických uzlin i plicní tkáně (mykobakteriózy);
    • M. leprae – způsobuje malomocenství.[1]

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • rizikové faktory: oslabení imunity, malnutrice, HIV pozitivita, imunosuprese (min. ⅓ nemocných AIDS má aktivní tuberkulózu), abúzus i.v. drog, diabetes mellitus, chronické renální selhání, malignity, silikóza plic, biologická léčba inhibicí TNF-α;
  • přenos: kapénková infekce – kontakt s nemocným, který vylučuje M. tuberculosis do sputa (aktivní neléčená TBC);
  • riziko stoupá s množstvím bakterií a s četností expozice – nejzávažnější jsou zdroje v rodině (dítě je v častém kontaktu s nemocným);[1]
  • u mimoplicní TBC se zdroj většinou nepodaří prokázat.[2]

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • M. tuberculosis nejčastěji vniká do organismu plicními sklípky → pohlcena makrofágy a antigen prezentujícími buňkami → zachycena ve spádových lymfatických uzlinách (místo primární infekce + postižená spádová uzlina = primární komplex) → pokud není infekce zastavena, přechází do postprimární formy;
  • často jsou primárně postižené nitrohrudní lymfatické uzliny;
  • TBC je granulomatózní zánět za účasti makrofágů, T-lymfocytů, B-lymfocytů a fibroblastů → vytváří granulom okolo infekčního agens, granulom je obklopen lymfocyty → granulom brání šiření infekce a umožňuje buňkám imunitního systému likvidaci bakterie, kterou řídí interferon γ (aktivuje makrofágy) → granulomy podléhají typické nekróze („kaseózní nekróza“) → pokud některá mykobakteria přežijí, vzniká latentní stadium s rizikem reaktivace.[1]

Infekci dělíme na primární a postprimární.

  1. Primární tuberkulóza
    • vzniká při prvním styku organismu s mykobakteriemi
    • jejím znakem je zvětšení lymfatických uzlin (u plicní i mimoplicní formy)
    • je to nejčastější forma tohoto onemocnění v dětském věku
    • vzniká tzv. primární komplex – primární afekt + lymfangoitida + lymfadenitida v plicním hilu
    • v průběhu tvorby primárního komplexu probíhá hematogenní rozsev
    • ten může zůstat latentní nebo může přejít do postprimárních forem
    • primární plicní tuberkulóza může být provázena – atelektázou (daná tlakem zvětšené uzliny na bronchus – atelektáza čistá; nebo provalením uzliny do bronchu a aspirací – atelektáza nečistá)
  2. Postprimární tuberkulóza
    • u osob, které prodělaly tuberkulózu primární
    • vzniká buď přechodem z primární formy za nepříznivých podmínek (puberta, oslabení organismu) nebo endogenní reaktivací staršího, neléčeného primárního komplexu, vzácně také exogenní superinfekcí
    • časné formy – několik týdnů až měsíců po primoinfekci
      • hematogenní rozsev – akutní miliární tuberkulóza, tuberkulózní meningitida, tuberkulózní exsudativní pleuritida
    • pozdní formy
      • s odstupem jednoho a více let po primoinfekci
      • tuberkulóza kostí a kloubů, urogenitálu, ledvin

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Rentgenový snímek plic při tuberkulóze

Primární forma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • u dětí je to nejčastější forma plicní tuberkulózy
  • je obvykle zcela asymptomatická (klinicky i laboratorně)
  • děti nekašlou, nehubnout, nemají teplotu, nepotí se, nejsou unavené, mají normální chuť k jídlu
  • onemocnění odhalí teprve skiagrafický nález

Postprimární forma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • obvykle v období počínající puberty;
  • asi v 85 % postihuje dýchací ústrojí → kašel, subfebrilie, únava, noční pocení, nechutenství, hubnutí → horečky s třesavkou, bolesti na hrudi, hemoptýza;
  • komplikace: empyém hrudníku, pneumotorax, pyopneumotorax;[1]
  • fyzikální nález na plicích je většinou u plicních forem negativní.

Mimoplicní tuberkulóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Kromě plic může být tuberkulózou postižen kterýkoliv orgán. Projevy mimoplicní tuberkulózy jsou nespecifické (zvýšená teplota až horečka, noční poty, váhový úbytek apod.), často kombinované s lokálními projevy orgánového postižení (např. ostalgie, hematurie, průjem), mohou imitovat jiná onemocnění. Diagnostika je proto obtížná.[3]

Nejčastější mimoplicní formy TBC v ČR[3]
  • periferní lymfadenopatie
    • nejčastěji krční, supraklavikulární a submandibulární uzliny;
    • často provází primární plicní TBC;
    • krční lymfadenitida – jednostranné nebolestivé zduření paketu uzlin; nejsou známky faryngitidy nebo tonzilitidy, nejsou teploty[4]
  • TBC kostí a kloubů
    • nejčastěji postihuje páteř – Pottova nemoc, dále kyčle a prsty horních a dolních končetin;
    • hematogenním rozsevem či přímým rozšířením z kaseózní mízní uzliny;
    • na RTG je kortikální destrukce; průkaz biopsií a kultivací;
  • urogenitální TBC
    • vzniká pozdní reaktivací onemocnění; vždy sekundárně z plicních nebo kostních ložisek, nejčastěji hematogenním rozsevem, vzácně i lymfatickou cestou;
    • postihuje parenchym ledviny, nadvarle, někdy i tkáň prostaty a odtud se šíří dále;
    • postupně se v postižených orgánech vyvíjejí specifické změny, dochází ke vzniku kaseózních granulomů;
    • charakteristické jsou dlouhotrvající urologické potíže, které neustupují a nereagují na běžnou léčbu – dysurie, hematurie a „sterilní“ pyurie;[5]
    • u dospělých velmi častá forma mimoplicní TBC[5]; u dětí vzácná[6];
  • TBC kůže
  • tuberkulózní meningitida – nejzávažnější mimoplicní forma;
    • nejčastěji postihuje děti do 5 let;
    • obvykle se rozvíjí do 6 měsíců od primární infekce, během které M. tuberculosis osídlí meningy → replikují se a spouští zánětlivou odpověď;
    • zpočátku nenápadné projevy: zvýšená teplota, bolest hlavy, subtilní změna osobnosti → bazilární meningitida s postižením hlavových nervů – projevy meningeálního dráždění, intrakraniální hypertenze a rozvoj poruchy vědomí → kóma, úmrtí;
    • i při včasné léčbě riziko závažných následků (hydrocefalus, parézy hlavových i motorických nervů, slepota)[1];
  • abdominální tuberkulóza
    • vzniká požitím kontaminovaného mléka bovinní TBC; v rozvinutých zemích vzácná.[6]

Miliární tuberkulóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • hematogenní rozsev infekce s difuzním postižením ve formě drobných 2mm ložisek (bakterie s místní zánětlivou odpovědí);
  • různě závažný klinický obraz (mírné projevy respirační infekce → těžký septický stav).[1]

Diagnostika tuberkulózy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Tuberkulinový test (Mantoux)

Mycobacterium tuberculosis lze prokázat:

  • přímo (mikroskopicky, klasickou kultivací – dlouhá generační doba (6 týdnů), ale umožňuje stanovit citlivost; či zrychlenou kultivací v systému MGIT – Mycobacterium Growth Indicator Tube – 2 týdny) anebo molekulárně genetickými metodami (PCR – Polymerase Chain Reaction – riziko falešné pozitivity/negativity, AMTD – Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct test);
  • nepřímo sérologickým průkazem protilátek třídy IgG proti Mycobacteruim tuberculosis komplex metodou ELISA.[3][1]

Pro histologický obraz TBC jsou typické rozsáhlé kaseifikující granulomy s nekrózami a přítomnost obrovských mnohojaderných Langhansových buněk. V případě průkazu mimoplicní formy je třeba vždy vyloučit současnou aktivní plicní formu.[3]

Rozhodující je bakteriologický průkaz mykobakterie (ale u nejčastější plicní formy se daří tak v 10 %). Proto máme následující tři kritéria:

  1. epidemiologická souvislost – dítě je vyšetřováno v souvislosti s dospělou osobou s tbc
  2. RTG hrudníku: primární TBC – postižení nitrohrudních uzlin; postprimární TBC – ložiska infiltrace (zejm. v horních lalocích) až cárovitého zastření, ložiska rozpadu a zvětšení hilových uzlin; miliární plicní TBC – homogenní rozsev drobných 2mm okrouhlých stínků;
  3. tuberkulinová zkouška (Mantoux II):
    • 2 tuberkulinové jednotky vpravíme přísně i.d. do předloktí
    • reakci hodnotíme za 48–72h, hodnotí se jen hmatná indurace = lokální buněčná odpověď; měří se kolmo na osu předloktí;
    • do 5 mm – negativní; 6–10 mm – postvakcinační reakce; nad 10 mm postinfekční reakce; nad 15 mm – susp. aktivní TBC;
    • u mimoplicních forem bývá zkouška často slabá či negativní;
    • tuberkulinový test se nemá provádět u osob léčených kortikoidy a ozařováním, při akutním horečnatém onemocnění, u floridních kožních chorob;

M. tuberculosis lze prokázat ve sputu, žaludečním výplachu, pleurálním výpotku, bronchiálním aspirátu či výplachu, v moči, punktátu z uzlin atp.[1]

Diagnostika mimoplicní TBC[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • pozitivní epidemiologická anamnéza (kontakt se nemocným člověkem či zvířetem);
  • biopsie z postiženého orgánu (bakteriologické + histologické vyšetření) – rozhodující pro diagnostiku;
  • snímek hrudníku – bývá negativní;
  • tuberkulinová zkouška – bývá slabě pozitivní nebo negativní;
  • Quantiferon TB-Gold test (průkaz specifického interferonu gama v krvi při aktivní formě onemocnění) – u dětí nespolehlivý.[2]

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Tuberkulóza podléhá hlášení a povinné léčbě. Léčba patří zásadně do rukou specialisty. Podávají se kombinace antituberkulotik, abychom zabránili recidivě a tvorbě rezistentních kmenů. Mezi základní antituberkulotika řadíme tyto léky – izoniazid (INH), rifampicin (RMP), etambutol (EMB), pyrazinamid (PZA), streptomycin. Základní léčba trvá 9 měsíců.

  • iniciální fáze intenzivní léčby (2 měsíce): INH + RMP + EMB + PZA
  • pokračovací fáze udržovací léčby (7 měsíců i déle): INH + RMP
  • při podávání INH je třeba zárověň podávat pyridoxin, který zamezuje rozvoji neuropatie;
  • doplňkový lék (výpotek, miliární TBC, TBC CNS): kortikoidy.[2][1]

Prevence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prevalence TBC na 100 000 lidí v roce 2009 (dle WHO).[7]
  1. Kalmetizace (očkování)
    • plošné očkování bylo r. 2010 zrušeno
    • očkují se jen novorozenci z rizikových skupin, například pokud rodina dítěte přijíždí do České republiky z oblastí, kde je výskyt choroby vyšší než v ČR
  2. Izolace zdrojů
    • povinná léčba, ústavní léčba infekčních stádií
  3. Chemoprofylaxe
    • u neočkovaných dětí, které mají zvrat tuberkulinové zkoušky do pozitivní, případně děti v kontaktu s osobou nakaženou tbc podáváme izoniazid na 3 měsíce profylakticky

Poznámky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Mycobacterium tuberculosis jako první popsal Robert Koch v roce 1882 („Kochův bacil“). V letech 1986-1993, kdy byla přerušena kalmetizace nerizikových skupin dětí v některých krajích ČR, stoupla incidence dětské TBC 6násobně a objevilo se mnoho případů krční lymfadenitidy s histologickým průkazem specifické granulační tkáně vyvolané M. avium, které se u kalmetizovaných nevyskytuje.[8] V období 1980-2009, kdy se kalmetizovali všichni novorozenci před propuštěním z porodnice, se vyskytlo 59 případů kostního postižení nejrůznější lokalizace jako komplikace BCG vakcinace.[9] Při očkování v pozdějším věku se kostní komplikace nevyskytují.[2] Jedním z důvodů zrušení plošného očkování novorozenců bylo riziko fatální generalizace živé BCG vakcíny u novorozenců s nerozpoznanou těžkou kombinovanou imunodeficiencí (SCID).[1]

„BCG“ je zkratka názvu vakcinačního kmene Bacillus Calmette-Guérin zavedeného do praxe Albertem Calmettem a Camilem Guérinem. Jedná se o živý oslabený kmen M. bovis, který se používá k vakcinaci lidí již od roku 1921 (využívá se zkřížená imunogenicita s M. tuberculosis). Očkování nechrání proti onemocnění plně, ale chrání před rozvojem závažných forem. Snižuje i riziko onemocnění atypickými mykobakteriózami (aviární mykobakterióza). V ČR se v současnosti používá dánský kmen SSI Copenhagen 1331.[1]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i j k l m LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 449-455. ISBN 978-80-7262-772-1.
  2. a b c d KŘEPELA, K a K DOLEŽALOVÁ. Tuberkulóza pobřišnice u čtrnáctileté dívky. Pediatrie pro praxi [online]. 2011, roč. 12, vol. 1, s. 39-41, dostupné také z <https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2011/01/09.pdf>. 
  3. a b c d HOUŠŤKOVÁ, Eva. „Tumor recta“ jako projev mimoplicní TBC. Interní Medicína [online]. 2009, roč. 11, vol. 09, s. 418-421, dostupné také z <https://www.solen.cz/pdfs/int/2009/09/12.pdf>. 
  4. VAVŘINEC, Jan. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2003. ISBN 80-7262-178-5.
  5. a b KLADENSKÝ, Jiří. Urogenitální tuberkulóza – téma v naší praxi stále aktuální. Urologie pro praxi [online]. 2015, roč. 16, vol. 1, s. 8-11, dostupné také z <https://www.solen.cz/pdfs/uro/2015/01/02.pdf>. 
  6. a b KLIEGMAN, Robert M., Karen J. MARCDANTE a Hal B. JENSON. Nelson Essentials of Pediatrics. 1. vydání. China : Elsevier Saunders, 2006. 5; s. 566-567. ISBN 978-0-8089-2325-1.
  7. Nekompletní citace publikace. WORLD HEALTH ORGANIZATION,. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing [online] . 2009. Kapitola The Stop TB Strategy, case reports, treatment outcomes and estimates of TB burden. s. 187–300. Dostupné také z <http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/annex_3/en/>. ISBN 978-92-4-156380-2.
  8. Křepela K, Mladá J. Problematika BCG vakcinace v ČR. Vakcinologie 2008; 2(3): 97–104.
  9. Křepela K. Kostní komplikace po BCG vakcinaci. Pohybové ústrojí 2008; 15(3–4): 203–209.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • VAVŘINEC, Jan. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2003. ISBN 80-7262-178-5.