HIV infekce v těhotenství

Infekce HIV se může přenést z matky na plod/novorozence během těhotenství, porodu a kojení. U všech těhotných žen se vyšetřuje sérologie HIV. HIV-pozitivním ženám se v těhotenství podává kombinace antivirotik ke snížení rizika přenosu infekce HIV na plod/novorozence. Porod probíhá na specializovaném pracovišti a je veden císařkým řezem za současného podávání infuze zidovudinu. Novorozenci se ihned po narození nasazují antivirotika (profylakticky zidovudin nebo léčebně kombinace antiretrovirotik). Kojení je kontraindikováno. Péče o HIV pozitivní ženy je centralizována do AIDS center.

U novorozenců/kojenců se HIV prokazuje pomocí PCR. Nejčastější závažnou komplikací HIV-pozitivních dětí je pneumonie způsobená Pneumocystis jiroveci. Vrchol výskytu je mezi 3 a 9 měsíci věku a má 50% úmrtnost. K profylaxi se od 6 týdnů věku podává trimethoprim/sulfamethoxazole. Mezi další závažné komplikace v 1. roce věku patří neprospívání a progresivní encefalopatie.

Od zavedení screeningu HIV u těhotných a antiretrovirové léčby výrazně klesl počet infikovaných novorozenců. Nejvíce nakažených novorozenců je v Subsaharské Africe, kde je omezený přístup k diagnostice a léčbě HIV u těhotných. V Evropě je nejvyšší prevalence HIV na Ukrajině.

Patofyziologie

HIV & AIDS (video).

Virus HIV-1 napadá především CD4⁺ T-lymfocyty a buňky z linie monocytů a makrofágů. Po průniku do buněk dochází k reverzní transkripci virové RNA do DNA. Tato DNA je následně transportována do jádra a integrována do genomu hostitelské buňky.

Dochází k destrukci buněčné i humorální imunity. V dětském věku se často objevuje hypergamaglobulinémie, která je důsledkem HIV-indukované polyklonální aktivace B-lymfocytů. Současně je narušena jejich funkce, což vede k poruše sekundární tvorby protilátek a ke snížené odpovědi na očkování.

Závažná porucha buněčné imunity umožňuje rozvoj oportunních infekcí, jako jsou mykózy, pneumonie způsobená Pneumocystis jiroveci a chronické průjmy.

Virus může pronikat také do centrální nervové soustavy, kde vyvolává neuropsychiatrické projevy včetně psychóz a může vést až k atrofii mozku.

Rizikové faktory vertikálního přenosu HIV (z matky na plod/novorozence)

Riziko přenosu HIV z matky na dítě je ovlivněno několika faktory:

• Virová nálož matky: vysoké množství viru v krvi (in utero), v cervikovaginálním sekretu během porodu a v mateřském mléce výrazně zvyšuje riziko přenosu. Jedním z významných prediktorů je také plazmatická hladina HIV RNA.
• Stav imunitního systému matky: vyšší riziko je spojeno s těžkou imunodeficiencí (hladina CD4+ T-lymfocytů pod 200/mm³), přítomností p24 antigenemie a rozvinutým AIDS.
• Infekční a porodnické komplikace: chorioamnionitida, dlouhá doba od odtoku plodové vody do porodu, předčasný porod (zejména před 34. týdnem gravidity).
• Způsob porodu a výživa novorozence: vaginální porod představuje vyšší riziko přenosu než porod císařským řezem. Dalším významným rizikovým faktorem je kojení.

Bez jakýchkoli preventivních opatření se riziko přenosu HIV z matky na dítě pohybuje přibližně mezi 12–40 %.

Zavedení preventivních opatření – zejména screeningu těhotných žen, kombinované antiretrovirové léčby, porodu elektivním císařským řezem a zástavy kojení – vedlo k výraznému poklesu počtu narození infikovaných dětí na méně než 2 %.

HIV virus

HIV virus pod mikroskopem

Diagnostika

Diagnostika HIV u dětí se liší podle věku, především kvůli přítomnosti mateřských protilátek.

U novorozenců a kojenců se využívá průkaz HIV DNA metodou PCR, který se provádí první den života a následně ve 1. a 3. měsíci věku. Odběr z pupečníkové krve není vhodný vzhledem k riziku kontaminace mateřskou krví. U dětí mladších 18 měsíců je pro stanovení diagnózy klíčový pozitivní výsledek PCR, protože mateřské IgG protilátky přecházejí přes placentu do krevního oběhu plodu. U neinfikovaných dětí tyto protilátky obvykle vymizí do 9. měsíce věku, vzácně mohou přetrvávat až do 18 měsíců.

U starších dětí se diagnóza opírá o pozitivní sérologické vyšetření.

Léčba těhotných

Léčba těhotných žen je založena na kombinaci antiretrovirotik, přičemž výběr konkrétních léčiv zohledňuje komorbidity pacientky. Antivirotika potlačují replikaci viru, což vede i ke zlepšení buněčné imunity. Součástí komplexní péče je také profylaxe, diagnostika a léčba oportunních infekcí, řešení komorbidit a očkování. Léčba probíhá ve specializovaných AIDS centrech.

Standardem je kombinovaná antiretrovirová léčba ve formě tzv. trojkombinace:

• nukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy (NRTI): emtricitabin, lamivudin, abacavir
• nukleotidový inhibitor reverzní transkriptázy (NtRTI): tenofovir, nebo NRTI
• nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy (NNRTI): efavirenz, nevirapin; nebo inhibitor prote(in)ázy „boostovaný“ ritonavirem (PI/r): lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir.

Dle doporučení Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně od roku 2010 u žen, které již léčbu užívají, se v ní pokračuje, přičemž se vyhýbáme podávání efavirenzu pro jeho teratogenní potenciál. U žen, které byly dříve léčeny, se léčba znovu zahajuje, případně s ohledem na výsledky testů rezistence viru. U dosud neléčených těhotných se doporučuje zahájit léčbu ve druhém trimestru, nejpozději do 28. týdne gravidity, a to trojkombinací. Pokud těhotná léčbu nevyžaduje z jiných indikací, zahajuje se antiretrovirová terapie ve třetím trimestru, obvykle ve formě dvou- až trojkombinace.

Preferovaná kombinace v těhotenství zahrnuje zidovudin spolu s lamivudinem nebo abacavirem a inhibitor proteázy.

Porod

Porod HIV pozitivních žen by měl probíhat na specializovaném pracovišti. Preferuje se císařský řez, který však lze vynechat v případě, že virová nálož HIV RNA je nižší než 50 kopií/ml. Součástí peripartální péče je také podání infuze zidovudinu během porodu.

Společnost infekčního lékařství ČLS JEP i American Academy of Pediatrics doporučují kojení zcela vynechat z důvodu rizika přenosu infekce na dítě. Laktace se zastavuje pomocí antagonistů prolaktinu.

Léčba novorozenců

U všech novorozenců narozených HIV pozitivním matkám by měla být co nejdříve po porodu zahájena antiretrovirová léčba s cílem snížit riziko přenosu infekce.

U dětí s nízkým rizikem přenosu, tedy pokud byla matka během těhotenství adekvátně léčena a měla nízkou virovou nálož, se podává profylaxe zidovudinem po dobu 4 týdnů. Naopak u novorozenců s vysokým rizikem přenosu se zahajuje kombinovaná antiretrovirová léčba v empirickém režimu.

V případě potvrzené infekce HIV je indikována léčba trojkombinací antiretrovirotik v terapeutických dávkách.

Prognóza dětí nakažených HIV kolem porodu

Závažná forma onemocnění je spojena s přibližně 50% rizikem rozvoje AIDS a 25% rizikem úmrtí do 5 let věku. K manifestaci AIDS dochází v průměru kolem 5. roku života a průměrné přežití dosahuje přibližně 9 let.

Horší prognóza je u dětí narozených s hepatosplenomegalií nebo adenopatií a také u dětí s nízkou hladinou CD4+ T-lymfocytů již při narození. Průběh onemocnění dále zhoršuje koinfekce cytomegalovirem (CMV), která urychluje jeho progresi.

Odkazy

Externí odkazy

• Národní referenční laboratoř pro HIV/AIDS
• Gravidita a porod u pacientky s HIV

Související články

• HIV • AIDS • Diagnostika AIDS • Epidemiologie AIDS • Antivirotika
• Sexuálně přenosné infekce
• Rizikové těhotenství
• Infekce ohrožující plod: Vrozená syfilis • Kongenitální toxoplazmóza • Vrozená listerióza • HBsAg pozitivní matka a novorozenec • Význam chlamydií a mycoplasmat v perinatologii • Vrozená cytomegalová infekce • Adnátní HSV infekce
• Infekce v novorozeneckém věku