HIV infekce v těhotenství

Z WikiSkript

Infekce HIV se může přenést z matky na plod/novorozence během těhotenství, porodu a kojení. U všech těhotných žen se vyšetřuje sérologie HIV. HIV-pozitivním ženám se v těhotenství podává kombinace antivirotik ke snížení rizika přenosu infekce HIV na plod/novorozence. Porod probíhá na specializovaném pracovišti a je veden císařkým řezem za současného podávání infúze zidovudinu. Novorozenci se ihned po narození nasazují antivirotika (profylakticky zidovudin nebo léčebně kombinace antiretrovirotik). Kojení je kontraindikováno. Péče o HIV pozitivní ženy je centralizována do AIDS center.

U novorozenců/kojenců se HIV prokazuje pomocí PCR. Nejčastější závažnou komplikací HIV-pozitivních dětí je pneumonie způsobená Pneumocystis jiroveci. Vrchol výskytu je mezi 3 a 9 měsíci věku a má 50% úmrtnost. K profylaxi se od 6 týdnů věku podává trimethoprim/sulfamethoxazole. Mezi další závažné komplikace v 1. roce věku patří neprospívání a progresivní encefalopatie.[1]

Od zavedení screeningu HIV u těhotných a antiretrovirové léčby výrazně klesl počet infikovaných novorozenců. Nejvíce nakažených novorozenců je v Subsaharské Africe, kde je omezený přístup k diagnostice a léčbě HIV u těhotných. V Evropě je nejvyšší prevalence HIV na Ukrajině.[2]

Patofyziologie[upravit | editovat zdroj]

  • Virus HIV-1 napadá především CD4+ T-lymfocyty a buňky z linie monocytů a makrofágů. Po průniku do buněk dochází k transkripci virové RNA do DNA. Tato DNA je transportována do jádra a integrována do genomu hostitelské buňky. Dochází k destrukci buněčné i humorální imunity. V dětství se často objevuje hypergamaglobulinémie způsobená HIV-indukovanou polyklonální aktivací B-buněk. Narušení funkce B-buněk vede k poruše sekundární tvorby protilátek a odpovědi na očkování. Závažná porucha buněčné imunity umožňuje rozvoj oportunních infekcí (mykózy, pneumonie Pneumocystis jiroveci, chronické průjmy). Virus může proniknout do CNS a způsobit psychózy a atrofii mozku.[3]

Rizikové faktory vertikálního přenosu HIV (z matky na plod/novorozence)[upravit | editovat zdroj]

  • velké množství virů (virová nálož) v krvi matky (in utero), v cervikovaginálním sekretu během porodu a v mateřském mléce;[2] plasmatická hladina HIV RNA matky je významný prediktor rizika přenosu na dítě;[3]
  • těžká imunodeficience matky (hladina CD4 lymfocytů pod 200/mm3, přítomnost immune complex-dissociated p24 antigenaemia);
  • AIDS matky;
  • chorioamniitida;
  • doba od odtoku plodové vody (ruptury plodových obalů) do porodu;
  • předčasný porod (u dětí narozených před 34. týdnem těhotenství je 3x vyšší riziko infekce než u donošených dětí);
  • vaginální porod (> porod císařským řezem);
  • kojení.[1][2]

Riziko, že se nakazí dítě narozené HIV pozitivní matce (bez použití jakýchkoli preventivních opatření) je asi 12 až 40 %. Po zavedení screeningu těhotných, kombinované antiretrovirové léčby, porodu elektivním císařským řezem a zástavě laktace došlo k dramatickému poklesu HIV pozitivních dětí na méně než 2 %.[1]

Chyba při vytváření náhledu:
HIV virus pod mikroskopem

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • HIV DNA PCR 1. den života, dále v 1 měsíci a ve 3 měsících věku, není vhodné z pupečníkové krve (riziko kontaminace krví matky);
  • u dětí mladších 18 měsíců: pozitivní PCR (maternální IgG procházejí placentou do krve plodu, k seronegativitě zdravých dětí dochází obvykle asi do 9 měsíců věku, vzácně až do 18 měsíců věku);
  • u starších dětí: pozitivní sérologie.[2]

Prevence vertikálního přenosu (dle WHO):[upravit | editovat zdroj]

  • primární prevence HIV infekce u žen;
  • prevence nechtěných těhotenství;
  • prevence přenosu HIV z nakažených těhotných na plod/novorozence;
  • léčba a podpora nakažených matek a jejich rodin.[2]

Léčba těhotných[upravit | editovat zdroj]

  • k léčbě se používá kombinace antivirotik, při volbě léků se zohledňují komorbidity pacienta;
  • antivirotika potlačují replikaci viru, čímž dochází i ke zlepšení buněčné imunity;
  • součástí léčby je profylaxe, diagnostika a léčba oportunních infekcí, léčba komorbidit, očkování;
  • léčba probíhá v AIDS centrech.[4]
Doporučená 3-kombinace 1. volby HIV u dospělých
  1. nukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy (NRTI): emtricitabin, lamivudin, abacavir
  2. nukleotidový inhibitor reverzní transkriptázy (NtRTI): tenofovir; nebo NRTI
  3. nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy (NNRTI): efavirenz, nevirapin; nebo inhibitor prote(in)ázy „boostovaný“ ritonavirem (PI/r): lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir.[4]
Léčba v těhotenství - Doporučení Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (2010)
  • A) těhotná vyžaduje léčbu HIV infekce:
    • již léčená → pokračovat v kombinované antiretrovirové léčbě (bez efavirenz - teratogenní)
    • dříve léčená → znovu zahájit (event. s vyšetřením rezistence HIV)
    • dosud neléčená → zahájit léčbu v 2. trimestru (do 28. gestačního týdne) – 3kombinací
  • B) nevyžaduje léčbu:
    • zahájit léčbu v 3. trimestru – 2-3kombinací.[4]

Preferovaná antiretrovirotika v těhotenství:

  1. zidovudin +
  2. lamivudin či abacavir +
  3. inhibitor prote(in)ázy.[4]

Porod[upravit | editovat zdroj]

  • na specializovaném pracovišti (Na Bulovce);
  • císařským řezem (lze opominout, pokud VL HIV RNA <50 kopií/ml);
  • provází aplikace infúze zidovudinu.[4]

Po porodu se zastavuje laktace (antagonisty prolaktinu) a dítě se od narození nekojí.[4]

Léčba novorozenců[upravit | editovat zdroj]

  • u všech novorozenců HIV-pozitivních matek by měla být co nejdříve po porodu zahájena antiretrovirová léčba ke snížení rizika přenosu HIV;
  • nízké riziko přenosu HIV (matka byla léčená v těhotenství a měla v těhotenství nízkou hladinu virů) → profylaxe zidovudinem po dobu 4 týdnů;
  • vysoké riziko přenosu HIV → kombinace antiretrovirotik (empirická léčba);
  • léčba HIV pozitivních novorozenců: 3kombinace antiretrovirotik v léčebných dávkách.[5]

Kojení[upravit | editovat zdroj]

  • Společnost infekčního lékařství ČLS JEP a American Academy of Pediatrics nedoporučuje HIV pozitivním matkám kojení.

Prognóza dětí nakažených HIV kolem porodu[upravit | editovat zdroj]

  • závažná – 50% riziko rozvoje AIDS a 25% riziko úmrtí do 5 let věku; rozvoj AIDS průměrně v 5 letech, průměrné přežití 9 let;[6]
  • horší prognóza je u dětí narozených se hepatosplenomegalií či adenopatií, u dětí s nízkou hladinou CD4+ při porodu;
  • coinfekce CMV zrychluje progresi onemocnění.[2]

Odkazy

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c POLIN, Richard a Alan SPITZER. Fetal and Neonatal Secrets. 3. vydání. Elsevier Health Sciences, 2013. 558 s. s. 357-359. ISBN 9780323091398.
  2. a b c d e f RENNIE, JM, et al. Textbook of Neonatology. 5. vydání. Churchill Livingstone Elsevier, 2012. ISBN 978-0-7020-3479-4.
  3. a b GOMELLA, TL, et al. Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 7. vydání. Lange, 2013. s. 649-657. ISBN 978-0-07-176801-6.
  4. a b c d e f Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Doporučený postup komplexní péče o dospělé infikované HIV. 2010. Dostupné také z URL <https://www.infekce.cz/DoporART10.htm>.
  5. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/187/antiretroviral-management-of-newborns-with-perinatal-hiv-exposure-or-perinatal-hiv
  6. BARNHART, H X, M B CALDWELL a P THOMAS, et al. Natural history of human immunodeficiency virus disease in perinatally infected children: an analysis from the Pediatric Spectrum of Disease Project. Pediatrics [online]. 1996, vol. 97, no. 5, s. 710-6, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8628612>. ISSN 0031-4005.