Vrozená syfilis

Z WikiSkripta

Vrozená syfilis (lues connata, congenita) je infekce plodu nebo novorozence spirochetou Treponema pallidum získanou od matky transplacentárně během těhotenství nebo přímým kontaktem s lézemi při porodu. Infekce plodu může nastat během kteréhokoliv stadia syfilis matky. Čím delší doba uplyne od primární infekce matky, tím menší je pravděpodobnost přenosu infekce na plod. Onemocnění je nesmírně závažné – vede k předčasným porodům, potratům, vrozené infekci či dokonce ke smrti novorozenců. Syfilis je chronické systémové infekční onemocnění, které se přenáší především pohlavním stykem. Protilátky proti syfilis se vyšetřují u všech těhotných žen.[1] V případě pozitivního screeningu je indikována léčba penicilinem, který má efekt v terapii těhotné, prevenci přenosu na plod i terapii infikovaného plodu.[2]

Hutchinsonova triáda je manifestace pozdní vrozené syfilis a zahrnuje soudkovité řezáky, poškození zraku (intersticiální keratitidu) a sluchu (poškození VIII. hlavového nervu).[3]

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Treponema pallidum v elektronovém mikroskopu

Původcem syfilis je výhradně lidská bakterie – spirocheta Treponema pallidum (subspecies pallidum). Je to tkáňový parazit, který má typický tvar šroubovice, a je schopen rotačního pohybu okolo dlouhé osy (nikoli lokomoce). Spirochety jsou vysoce citlivé vůči expozici dezinfekčním prostředkům, ale i suchu, nicméně v nepříznivém prostředí dokáží vytvářet cysty, které je zároveň chrání před průnikem léků i před imunitní odpovědí napadeného organismu.[4]

Plod/novorozenec se může nakazit transplacentárně (vertikálně) asi od 9. až 10. týdne těhotenství (tj. po dokončení vývoje placenty) kdykoliv v jeho dalším průběhu nebo přímým kontaktem s lézemi matky během porodu. Pravděpodobnost přenosu infekce na plod závisí na stádiu syfilis u těhotné/matky: 60% až 100% během primární a sekundární syfilis, 40% při časné latentní infekci a 8% při pozdní latentní infekci[3], tedy čím kratší je interval mezi neléčenou časnou infekcí matky a těhotenstvím, tím horší jsou důsledky pro dítě (Kassovitzův zákon)[5]. Pokud proběhne nákaza in utero, dojde v těle plodu k disseminaci spirochet obdobně jako při sekundární, získané syfilis. Neléčená vrozená syfilis může procházet stejnými stádii jako postnatálně získaná syfilis, pouze chybí primární stadium.[3]

  • Nákaza matky před nebo během 1. trimestru, matka správně léčena → zdravý plod.
  • Nákaza matky při početí, matka neléčena → masivní infekce placenty (klky placenty obsahují syfilitickou granulomatózní tkáň, tzv. Fränkelovy granulomy), T. pallidum proniká transplacentárně do krve plodu → plod je špatně vyživován, zůstává malý a v 7. až 8. měsíci gravidity dochází k potratu.
  • Infekce matky staršího data (pozdní sekundární syfilis) → placenta méně postižena (méně treponemat) → živé dítě s klinickými příznaky vrozené syfilis.
  • Infekce matky velmi starého data (pozdní syfilis) → dítě může být zdravé.
  • Nákaza matky jen několik týdnů před porodem → dítě může být zdravé, ale je riziko nákazy dítěte floridními infekčními lézemi během porodu → získaná syfilis s vývojem primárního afektu v místě inokulace (syphilis connatalis).[4]
  • Infekce matky před početím způsobuje odumření plodu v 5. nebo 6. měsíci těhotenství.[6]
  • Infekce matky ve druhém trimestru způsobí porod nemocného dítěte (syfilis congenita tarda).
  • Infekce matky ve třetím trimestru způsobí porod nemocného dítěte (syfilis congenita recens).

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Vrozená syfilis
Soudkovité zuby

Syphilis congenita praecox/recens, lues connata praecox (manifestace v novorozeneckém věku);

  • vzniká při starší infekci matky či při nákaze matky ve 2. polovině gravidity[4]
  • povadlá, žlutavá, stařecká, ochablá kůže;
  • výrazná anémie, hepatosplenomegalie, neprospívání;
  • koryza (krvavá rýma);
  • pneumonia alba (fibrózní pneumonitida – žluto-bílé zvětšené plíce; histologicky: zmnožení pojivové tkáně v interalveolárních septech a v intersticiu se ztrátou alveolárního prostoru a obliterativní fibróza; na RTG: kompletní opacita obou plicních polí; v 10 % případů může vést k chronickému plicnímu onemocnění)[3];
  • intersticiální hepatitida (pazourková játra);
  • osteochondritis syphilitica (způsobuje rozpad epifýzy a tím Parrotovu pseudoparalýzu), dále způsobí deformace lebky;
  • Hochsingerovy infiltráty na rtech;
  • Parrotovy rýhy neboli Fournierovy jizvy (radiální jizvy kolem rtů vzniklé zhojením Hochsingerových infiltrátů);
  • syfilitický pemfigoid (puchýře na ploskách a dlaních);
  • alopecie, paronychie;
  • + příznaky sekundární lues dospělých[6].
  • plod se rodí obvykle předčasně;
  • encefalomeningitida s hydrocefalem;
  • kůže – exantémy papulózní, papulopustulózní, condylomata lata (v intertriginózních oblastech; papuly splývající v nebolestivé, vlhké, šedobílé až červené, vysoce infekční plaky);
  • sliznice – enantémy, může být chronická rýma, postižení hlasivek (sípavý křik);
  • většina dětí zemře do jednoho roku života.[7]

Syfilitické příznaky v období recidivy ve 2.–4. roce života

Syfilis congenita tarda, lues connata tarda (ve školním až adolescentním věku):

Neurosyfilis (tabes dorsalis)
  • vzniká při latentní infekci matky[4]
  • začíná v pěti letech, maximum změn v pubertě[7];
  • tabes dorsalis, paralýza (kvartérní metalues), neuritis nervi optici;
  • defektní hojení lues connata praecox (luetická stigmata): Parrotovy rýhy, caput natiforme/quadratum (krychlový tvar lebky), sedlovitý nos, gotické patro, zduření sternálního konce klavikuly, šavlovité tibie,
  • Hutchinsonova trias (slepota – keratitis parenchymatosa/keratitis profunda, zkalení rohovky; nedoslýchavost způsobená postižením vnitřního ucha – vestibulární hluchota, soudkovité řezáky – horní řezáky se zužují k řezací hraně, která je poloměsíčitě vykrojena)[6][7]
Klinické manifestace vrozené syfilis[3]
Časná forma vrozené syfilis (do 2 let věku) Pozdní forma vrozené syfilis
Hepatosplenomegalie Hutchinsonovy zuby
Hemoragická rinitida (koryza) Intersticiální keratitida očí (ve věku 5 až 20 let)
Condylomata lata Hluchota na podkladě n. VIII (ve věku 10 až 14 let)
Osteochondritida, periostitida Sedlovitý nos, prominující mandibula
Mukokutánní léze (buly na dlaních a ploskách) Periorální fisury (ragády)
Ikterus Mentální retardace, křeče
Non-imunní hydrops plodu Šavlovité holeně, Olympijské čelo
Hemolytická anémie, koagulopatie, trombocytopenie Cluttonovy klouby (symetrické nebolestivé otoky kolen)
Pneumonitis
Nefrotický syndrom
Intrauterinní růstová retardace (IUGR)

Diagnóza[upravit | editovat zdroj]

Diagnostika vrozené syfilis u novorozence může být obtížná, protože maternální treponemální a netreponemální protilátky třídy IgG přechází přes placentu do krve plodu. Diagnostika vrozené syfilis zahrnuje:

  • anamnézu matky (status syfilis, údaje o případné léčbě),
  • klinický stav dítěte (přítomnost klinických, laboratorních a radiologických známek syfilis),
  • vyšetření párového séra novorozence a matky, tzn. porovnání titrů protilátek.[8]
    • definitivní sérologické stanovení diagnózy bývá možné až po 18. měsíci věku, kdy zcela vymizí protilátky přenesené od matky.[9]

Přehled laboratorní diagnostiky syfilis:[upravit | editovat zdroj]

Přímý průkaz původce z lézí či tělesných tekutin
  • mikroskopicky v zástinu nebo metodou PCR,
  • možný pouze v manifestních stádiích, vhodný pouze v situaci, kdy lze přítomnost T. pallidum očekávat;[4]
Nepřímý průkaz specifických protilátek v séru, plazmě či v mozkomíšním moku
  • netreponemové testy – průkaz nespecifických antikardiolipinových protilátek
    • VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) mikro test, RPR (Rapid Plasma Reagin) test;
  • treponemové testy – detekce specifických protilátek proti antigenům (lipoproteinům) T. pallidum;
    • zahrnují screeningové (TPHA, TPPA, EIA) i konfirmační testy (průkaz IgM metodou FTA-abs, ELISA, WB); u imunokompetentních nemocných lze protilátkovou aktivitu prokázat cca od 4. až 5. týdne po infekci; dále většinou i po adekvátní terapii po celý život (ve třídě IgG);[4]
    • TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test), TP-PA (Treponema Pallidum Particule Aglutination), ELISA a EIA (Enzyme imunolinked assay, enzyme imuno assay) a další.[9]

Vyhláška č. 306/2012 Sb. stanovuje screening syfilis v těhotenství a po porodu následovně: Lékař provádí klinické a sérologické vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u

  • všech těhotných žen ve třetím a sedmém měsíci těhotenství,
  • pupečníkové krve každého novorozence,
  • každé ženy před provedením interrupce.

V případě reaktivního výsledku vyšetření na syfilis, s výjimkou pacientů s již léčenou syfilis a nebo bez podezření na relaps či reinfekci, se biologický materiál zasílá do Národní referenční laboratoře pro syfilis zřízené Ministerstvem zdravotnictví k zajištění konfirmačního vyšetření. Onemocnění syfilis podléhá hlášení.[10]

Novorozenci matek s reaktivními netreponemovými či treponemovými testy by měli být vyšetřeni kvantitativním netreponemovým sérologickým testem (RPR či VDRL) ze séra, protože vyšetření pupečníkové krve může být falešně pozitivní při kontaminaci maternální krví nebo naopak falešně negativní příměsí Whartonova rosolu pupečníku. Provádění treponemových testů jako je TP-PA, FTA-ABS, EIA či CIA se u novozenců nedoporučuje kvůli obtížné interpretaci. Nedoporučuje se ani žádný z komerčně dostupných vyšetření IgM.[8]

Diagnostická kritéria vrozené syfilis dle CDC – Centers for Disease Control and Prevention (2015):[upravit | editovat zdroj]

  1. Prokázaná nebo vysoce pravděpodobná vrozená syfilis u novorozence
    • Kritéria:
      • abnormální fyzikální nález, který odpovídá obrazu vrozené syfilis NEBO
      • kvantitativní netreponemový sérologický test ze séra (RPR či VDRL) s titrem 4x vyšším než u matky NEBO
        • (absence 4x vyššího titru u novorozence nevylučuje diagnózu vrozené syfilis)
      • pozitivní vyšetření v zástinu nebo pozitivní PCR z lézí nebo tělesných tekutin.
    • Doporučená další vyšetření:
      • vyšetření mozkomíšního moku: VDRL, počet leukocytů, hladiny bílkovin (u novorozenců je však interpretace obtížná);
      • krevní obraz, diferenciál, počet trombocytů;
      • podle klinického obrazu: RTG dlouhých kostí, RTG hrudníku, jaterní testy, zobrazení CNS, oftalmologické vyšetření, vyšetření sluchu (BAEP).[8]
  2. Možná vrozená syfilis
    • Kritéria:
      • Novorozenec s normální fyzikálním nálezem a sérovým kvantitativním netreponemovým sérologickým titrem rovným nebo menším než je 4násobek mateřského titru A:
      • matka nebyla adekvátně léčena NEBO
      • matka byla léčena erytromycinem nebo jinak než doporučuje CDC NEBO
      • matka byla léčena méně než 4 týdny před porodem.
    • Doporučená další vyšetření:
      • vyšetření mozkomíšního moku: VDRL, počet leukocytů, hladiny bílkovin (u novorozenců je však interpretace obtížná);
      • krevní obraz, diferenciál, počet trombocytů;
      • RTG dlouhých kostí.[8]
  3. Vrozená syfilis málo pravděpodobná
    • Kritéria:
      • Novorozenec s normální fyzikálním nálezem a sérovým kvantitativním netreponemovým sérologickým titrem rovným nebo menším než je 4násobek mateřského titru A
      • matka byla řádně léčena během těhotenství podle stádia infekce a léčba byla podávána více než 4 týdny před porodem A
      • matka nejeví žádné známky reinfekce či relapsu.[8]
  4. Vrozená syfilis nepravděpodobná
    • Kritéria:
      • Novorozenec s normální fyzikálním nálezem a sérovým kvantitativním netreponemovým sérologickým titrem rovným nebo menším než je 4násobek mateřského titru A
      • matka byla řádně léčena před těhotenstvím A
      • matčiny netreponemové sérologické titry zůstaly nízké a stabilní před a během těhotenství a při porodu (VDRL <1:2; RPR <1:4).[8]

Poznámka: BWR neboli Bordet-(Gengou-)Wassermannova reakce je označení první sérologické diagnostické metody využívající principu komplement fixační reakce, která pochází z počátku 20. století.[4]

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Doporučená léčba těhotných dle CDC (2015)
  • Penicilin G – jediná efektivní prevence přenosu infekce z matky na plod a léčba infekce plodu;
  • při alergii na penicilin se doporučuje pokus o desenzitizaci a následně léčba penicilinem.[11]
Doporučená léčba novorozenců dle CDC (2015)
  1. Prokázaná nebo vysoce pravděpodobná vrozená syfilis u novorozence
    • Krystalický penicilin G: 100 000–150 000 jednotek/kg/den i.v. – prvních 7 dní 50 000 jednotek/kg/dávku každých 12 hodin a od 8. do 10. dne každých 8 hodin NEBO Prokain penicilin G 50 000 jednotek/kg i.m. 1x denně 10 dní.
  2. Možná vrozená syfilis u novorozence
    • Krystalický penicilin G i.v. NEBO Prokain penicilin G i.m. NEBO Benzathin penicilin G 50 000 jednotek/kg i.m. v jediné dávce.
  3. Vrozená syfilis málo pravděpodobná
    • Benzathin penicilin G 50 000 jednotek/kg i.m. v jediné dávce NEBO lze novorozence ponechat bez léčby a pravidelně kontrolovat sérologii
  4. Vrozená syfilis nepravděpodobná
    • léčba novorozence není indikována, při reaktivních netreponemových testech je nutné pravidelně (každé 2-3 měsíce) kontrolovat sérologii až do negativity testů (titry by měly klesnout do 3 měsíců věku a být nereaktivní do 6 měsíců věku, pokud se jednalo pouze o pasivní přestup maternálních IgG protilátek).[8]

Rozpad treponem může vést k Jarischově-Herxhaimerově reakci. Může k ní dojít za 1–2 hodiny po zahájení terapie, nejčastěji při léčbě druhého stadia onemocnění. Příčinou je uvolnění velkého množství termostabilních pyrogenů z rozpadlých spirochet. Projevuje se prudkým vzestupem teploty, třesavkou, myalgiemi, bolestí hlavy, tachykardií, hyperventilací, vazodilatací a zrudnutím, středně závažnou hypotenzí. Trvá obvykle 12–24 hodin, pak odeznívá spontánně. Příznaky lze zmírnit podáním kortikoidů.[2]

Prevence[upravit | editovat zdroj]

  • Povinný screening syfilis u všech těhotných žen.

Odkazy

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. Česká gynekologická a porodnická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. ZÁSADY DISPENZÁRNÍ PÉČE VE FYZIOLOGICKÉM TĚHOTENSTVÍ - Doporučený postup. Česká gynekologie [online]. 2015, roč. -, vol. -, s. 457, dostupné také z <http://www.perinatologie.cz/dokumenty/doc/doporucene-postupy/p-2015-zasady-dispenzarni-pece-ve-fyziologickem-tehotenstvi.pdf>. 
  2. a b PAVELKA, J, et al. Případ sekundární syfilitidy u 15letého chlapce. Pediatrie pro praxi [online]. 2010, roč. 11, vol. 5, s. 330-332, dostupné také z <https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2010/05/11.pdf>. 
  3. a b c d e POLIN, Richard a Alan SPITZER. Fetal and Neonatal Secrets. 3. vydání. Elsevier Health Sciences, 2013. 558 s. s. 355-357. ISBN 9780323091398.
  4. a b c d e f g BOŠTÍKOVÁ, V, et al. Vybrané virové a bakteriální perinatálně přenosné infekce – pohlavní infekce. Pediatrie pro praxi [online]. 2015, roč. 16, vol. 1, s. 37-39, dostupné také z <https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/01/08.pdf>. 
  5. ROZSYPAL, H a B ROZSYPALOVÁ. SCREENINGOVÁ SÉROLOGICKÁ VYŠETŘENÍ V GRAVIDITĚ. Moderní babictví [online]. 2006, roč. -, vol. -, s. 3, dostupné také z <https://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2006-11/?pdf=46>. 
  6. a b c d MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 32-34. ISBN 978-80-247-2525-3.
  7. a b c BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.
  8. a b c d e f g Centres for Disease Control and Prevention. Congenital Syphilis [online]. ©2015. [cit. 2019-01-03]. <https://www.cdc.gov/std/tg2015/congenital.htm>.
  9. a b Státní zdravotní ústav. Syfilis – tradiční choroba, současný problém II [online]. ©2007. [cit. 2019-01-02]. <http://www.szu.cz/tema/prevence/syfilis-tradicni-choroba-soucasny-problem-ii>.
  10. https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-306
  11. Centres for Disease Control and Prevention. Syphilis During Pregnancy [online]. ©2015. [cit. 2019-01-03]. <https://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis-pregnancy.htm>.