Onemocnění adenohypofýzy

Z WikiSkript

(přesměrováno z Hypopituitarismus)

Hypofýza

Adenohypofýza je součástí hypothalamo-hypofyzárního systému, který se podílí na řízení žláz s vnitřní sekrecí, růstu a metabolismu i udržování vodní a elektrolytové rovnováhy. Onemocnění hypofýzy se tedy projevuje jednak příznaky poruchy funkce endokrinních žláz, tak lokálními příznaky souvisejícími s lokalizací adenohypofýzy. Jako u ostatních endokrinních orgánů dochází buď k projevům hypofunkce, nebo nadměrné sekreci hormonu – hyperfunkci.

Hypopituitarismus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jedná se o hypofunkci, při které je nedostatečná produkce jednoho nebo více hormonů adenofypofýzy. Panhypopituitarismus znamená nedostatečnou sekreci všech hormonů adenohypofýzy.

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jedná se o vzácné onemocnění.

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Vzhledem k funkční provázanosti s hypothalamem se jako hypopituitarismus může projevit i onemocnění hypothalamu nebo hypothalamo-hypofyzární stopky. Nejčastěji vede k postižení adenohypofýzy útlak v oblasti tureckého sedla (hypofyzární adenom, kranifaryngeom, cysty, meningeomy, gliomy,…). Vzácněji se vyskytuje idiopatický hypopituitarismus. Může jít i o následek ozáření, traumatu, krvácení, zánětu a dalších.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinický obraz se odvíjí od množství zaniklých hormonů a hloubky jejich deficitu. Pokud dochází k postupnému zániku sekrece hormonů, bývá pořadí následovné: LH/FSHGHTSHACTH. [1]

  • Deficit gonadotropinů (LH a FSH) se projeví jako hypogonadotropní hypogonadismus.
  • Deficit GH (růstový hormon): v dětství zpomalení až zástava růstu. V dospělosti nárůst tukové hmoty, snížení fyzické aktivity včetně kardiální výkonnosti, únavnost, celkové zhoršení kognitivních funkcí i pocitu zdraví. Zhoršuje se kostní metabolismus i spektrum lipoproteinů.
  • Deficit TSH: centrální hypotyreóza.
  • Deficit ACTH se projevuje jako centrální hypokortikalismus (sekundární adrenokortikální insuficience). Dominuje deficit glukokortikoidů, sekrece mineralokortikoidů bývá dostatečná.
  • Deficit prolaktinu se obvykle neprojeví, protože pacientky s jeho nedostatkem již nemohou otěhotnět z důvodu nedostatku gonadotropinů.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Vyšetření funkce hypofýzy.

Zahrnuje jednak hormonální vyšetření, které se pro každý hormon liší, tak morfologické zobrazení adenohypofýzy (MRI) a vyšetření perimetru.

  • Deficit GH: prokážeme pomocí stimulačních testů (inzulinový,...), kdy sledujeme nárůst sekrece GH. Rovněž stanovujeme koncentrace IGF-I.
  • Deficit gonadotropinů: prokážeme pomocí snížených hladin testosteronu a estradiolu se současně nezvýšenými hladinami gonadotropinů.
  • Deficit TSH: prokazujeme snížení volného T4 a současně nezvýšenou koncentraci TSH.
  • Deficit ACTH: prokazujeme sníženou hladinu kortizolu a její nedostatečné zvýšení během zátěžových testů (inzulinový,...) a zároveň nejsou zvýšeny plasmatické hladiny ACTH.
  • Deficit prolaktinu: posuzujeme podle bazálních sérových koncentrací dvě hodiny po probuzení.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Léčbu hypopituitarismu provádíme substitucí jednotlivých hormonů periferních žláz (tj. kortizol, hormony štítné žlázy, estradiol, testosteron). Výjimkou je hypogonadismus, kde se snažíme o obnovení fertility, to musíme podávat gonadotropiny. Rovněž nedostatek růstového hormonu se řeší podáváním lidského rekombinantního GH. GH podáváme jednou denně subkutánně a léčbu u dospělých monitorujeme podle sérových koncentrací IGF-I. U dětí nastavujeme dávky podle vypočtených antropometrických parametrů.

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pokud nejde o poškození adenohypofýzy zhoubným tumorem, je prognóza pacienta dobrá.

Tumory hypofýzy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Adenom hypofýzy.

V oblasti hypofýzy se nejčastěji vyskytují benigní adenomy. Vzácněji se zde může objevit kraniofaryngeom, chordom, meningeom, gliom a další. Hypofyzární adenomy se dělí jak podle své velikosti, tak podle hormonální produkce.

V závislosti na velikosti rozlišujeme:

  1. mikroadenomy – mají méně než <1 cm v největším rozměru
  2. makroadenomy – mají více než 1 cm

Podle hormonální produkce rozlišujeme:

  1. prolaktinomy – s nadprodukcí prolaktinu - nejčastější adenom hypofýzy
  2. adenomy klinicky hormonálně afunkční - klinicky afunkční, imunohistochemicky však často prokázána hormonální produkce
  3. somatotropinomy – s nadprodukcí GH
  4. kortikotropinomy – nadprodukce ACTH
  5. gonadotropinomy – nadprodukce LH nebo FSH
  6. thyreotropinomy – nadprodukce TSH

Klinické příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinické příznaky se dělí na příznaky endokrinologické a příznaky vyplývající z útlaku okolních struktur.

  • Endokrinologické příznaky: vyplývají jednak z nadprodukce jednotlivých hormonů, tak z útlaku zdravé hypofyzární tkáně s nedostatkem jednoho nebo více hypofyzárních hormonů.
  • Příznaky z útlaku okolních struktur: útlak optického traktu se projevuje jako bitemporální hemianopsie, skotomy až slepota. Tlak na hypothalamus může vést k poruchám chuti k jídlu, poruchám termoregulace, diabetes insipidus a další. Expanze do oblasti sinus cavernosus má za následek diplopii, ptózu víčka, oftalmooplegii, poruchy citlivosti obličeje (n. III, IV, VI, V1 a V2). Tlak na frontální a temporální lalok se projeví jako čichové halucinace a poruchy osobnosti.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Stanovujeme sekreci jednotlivých hormonů hypofýzy, abychom odhalili jejich nadprodukci nebo naopak snížení jejich sekrece. Morfologicky vyšetřujeme hypofýzu pomocí MR. Doplňujeme oftalmologické vyšetření ke zjištění útlaku optického traktu.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Terapie se liší podle velikosti a hormonální produkce adenomu. U prolaktinomů je první volbou léčba medikamentózní. U jiných endokrinně aktivních adenomů je první volbou neurochirurgické odstranění adenomu. Pokud jde o afunkční mikroadenom, je možné ho pouze sledovat. Afunkční makroadenomy se řeší neurochirurgicky. Kromě chirurgického řešení lze dnes s úspěchem adenomy do 3 cm léčit ozářením Leksellovým gama nožem (ovšem záleží na vzdálenosti od optického traktu).

Prolaktinom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Prolaktinom.

Prolaktinom je nejčastějším endokrinně aktivním adenomem s incidencí 30 případů na milion obyvatel a rok.

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Etiopatogeneze není známa, ale může se vyskytovat v rámci syndromu MEN-I.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

U žen v reprodukčním věku se prolaktinom manifestuje poruchami menstruačního cyklu až infertilitou, častá je galaktorea. U mužů jsou příznaky málo nápadné – časté je snížení libida, erektilní dysfunkce, gynekomastie a vzácně galaktorea.

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zahrnuje diferenciální diagnostiku hyperprolaktinémie, která je poměrně široká. Hyperprolaktinémie může vzniknout z příčin fyziologických (fyzická námaha, těhotenství, šestinedělí, idiopatická), dále ji vyvolávají některá farmaka (zejména psychofarmaka), ale může být součástí i roztroušené sklerózy, renální isuficience, lupus atd. Specifickou jednotkou je tzv. pseudoprolaktinom, což je afunkční adenom hypofýzy, který způsobí hyperprolaktinémii útlakem stopky hypofýzy (tím zabrání inhibičnímu efektu dopaminu na sekreci).

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Léčbou volby je medikamentózní terapie agonisty dopaminu, např. cabergolin nebo bromocriptin. Dopamin působí inhibici sekrece prolaktinu a až u 80 % pacientů vede k normalizaci prolaktinemie a zmenšení velikosti adenomu. CAVE!!! Pokud se na začátku léčby objeví intenzivní bolest hlavy a porucha vizu, jde o známky krvácení do tumoru a je nutné rychlé neurochirurgické řešení!

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prognóza je obvykle příznivá. Komplikovaná bývá léčba makroprolaktinomů způsobujících útlak, které jsou chirurgicky obtížně odstranitelné a poměrně rezistentní na radiační léčbu.

Somatotropinom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Somatotropinom způsobující dlouhodobou a nadměrnou sekreci GH vede k rozvoji akromegalie u dospělých pacientů a gigantismu u dětí. Může dojít i ke kombinaci známé jako gigantoakromegalie.

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Akromegalie je vzácné onemocnění s incidencí 4 případy na milion obyvatel a rok.

Etiopatogenze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jak již bylo řečeno, příčinou je adenom hypofýzy s nadprodukcí GH. Může jít i o adenomy s kombinovanou sekrecí GH a prolaktinu. Akromegalie může být součást syndromu MEN-I.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

U gigantismu dochází k excesivnímu axiálnímu růstu, protože ještě nejsou uzavřeny růstové štěrbiny. Častý je i hypogonadismus. U akromegalie je typické zvětšování akrálních částí těla (uši, nos, rty, dolní čelist, nadočnicové oblouky) a charakteristické postižení prstů, kde zmnožení měkkých tkání vytváří dojem tupých, kolíkovitých prstů. Součástí je i zvětšení orgánů – organomegalie. Nápadná je makroglosie, která se projeví huhňavou řečí. Retence tekutin vede k otokům, zejména prstů a nohou. Hypertrofie postihuje i potní žlázy. Výrazné je postižení kloubů způsobující předčasnou artrózu. Přežití pacientů negativně ovlivňuje postižení kardiovaskulárního aparátu. Je komplexní a zahrnuje arteriální hypertenzi, akcelerovanou aterosklerózu a akromegalickou kardiomyopatii (hypertrofie, fibróza, systolická a diastolická dysfunkce). Vzniklá inzulinová rezistence vede k rozvoji diabetes mellitus. Typické jsou cefalgie.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Vzhledem k epizodické sekreci GH odebíráme 3 vzorky v hodinových intervalech, abychom mohli spolehlivě prokázat zvýšenou sekreci. Stanovujeme také koncentraci IGF-I. Pokud prokážeme zvýšenou sekreci GH, následuje MR hypofýzy k průkazu adenomu.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

První volbou je neurochirurgické odstranění adenomu|. Pokud toto není možné nebo je odstranění neúplné, můžeme k potlačení produkce GH použít agonisty dopaminu. Podstatně účinnější je ale léčba superaktivními analogy somatostatinu, např. lanreotid. Pokud ani tato léčba dostatečne nesuprimuje produkci GH, přistupujeme k použití antagonistů růstového hormonu (pegvisomant). Pozornost věnujeme i léčbě přidružených chorob.

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Při včas zahájené léčbě je prognóza příznivá. Pokud již došlo k rozvoji komplikací, mají pacienti výrazně zvýšenou morbiditu i mortalitu.

Kortikotropinom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Adenom produkující ACTH vede k rozvoji Cushingovy choroby.

Thyreotropinom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Adenom s nadprodukcí TSH vede k rozvoji hypertyreózy se současnou strumou nebo bez ní. Diagnostika prokáže zvýšené hladiny volného T4 a TSH. Léčba je primárně neurochirurgická, ev. radiologická. V případě neúspěchu operace je rovněž možné užít superaktivní analoga somatostatinu.

Gonadotropinom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Adenomy s nadprodukcí LH a FSH mají obvykle klinický obraz afunkčních adenomů a manifestují se až příznaky z útlaku. Laboratorně lze prokázat vyšší hladiny FSH a různý stupeň panhypopituitarismu. Léčba je opět chirurgická s pooperační radioterapií LGN.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
  • KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 4. vydání. Praha : Galén: Karolinum, 2011. 1174 s. ISBN 978-80-7262-705-9.
  • LONGO, Dan L., et al. Harrison’s principles of internal medicine. 18. vydání. New York : McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2012. ISBN 978-0-07-174889-6.

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. BUREŠ, Jan, et al. Vnitřní lékařství 2. 2. vydání. Praha : Galén, 2014. s. 799. ISBN 978-80-7492-145-2.